福建省市场主体住所（经营场所）申报承诺表
市场主体名称 住所（经营场所） 生产经营地 （限“一照二址”填写） 面 请使用二维码门牌上的标准地址 积 面 ㎡ 请使用二维码门牌上的标准地址 积 ㎡ 房屋所有权人 名 称 联系电话 □市场主体自有； □向房屋所有权人 (□租赁 □借用) ； 取得方式 □转租赁，并已征得房屋所有权人的同意； □转借用，并已征得房屋所有权人的同意。 □不属于房产 是否属于房产 □属于房产 □已取得《房产租赁许可证》 □已取得其他证明： 申请人承诺 申报的住所（经营场所）、生产经营地不存在违反法律、法规、规章及规范性文件对其有禁止性或性规定的情形，不属于征收范围，符合作为市场主体住所（经营场所）、生产经营地使用的条件。申请人对申报的住所（经营场所）、生产经营地的真实性、合法性、有效性负责，愿意承担因填报虚假信息造成的法律责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 备注：1．本表作为登记提交材料规范中的住所（经营场所）使用证明，适用于我省内、外资各类市场主
体及其分支机构。
2．申请人请按照格式规范填写,并在相应的“□”中打“√”。无法提供详细地址的需填写《方位示意图》；其中如有申报“生产经营地”的，应填写申报承诺表中的“生产经营地”一栏，并可另附页填写“生产经营地”对应的“房屋所有权人”、“取得方式”等栏。 3．申请设立登记的，“申请人签字（盖章）”按照相应市场主体申请登记材料中的委托书进行签署；申请变更登记的，企业、农民专业合作社由本企业（农专社）加盖公章，分支机构由隶属单位加盖公章；外国（地区）企业常驻代表机构、外国地区（企业）在中国境内从事生产经营活动由外国地区（企业）有权签字人签字；个体工商户由经营者签字。
4．申请书应当使用A4型纸，依本表打印生成的，应使用黑色钢笔或签字笔工整签署。
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方 位 示 意 图
市场主体名称 地 址 所属行政区划 方位示意图 市 县（市/区） 乡（镇） 村（开发区） ↑北
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