医院感染管理工作制度

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行医院感染管理相关法律法规及本院医院感染管理相关制度。

二、医院感染预防与控制实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级管理。

（一）医院感染管理委员负责督导医院感染管理科工作和制度执行情况。

（二）医院感染管理科作为日常管理机构，负责全院医院感染预防与控制工作的落实、监督检查、质量控制与持续改进。

（三）各医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作落实、监督检查与持续改进。

三、定期召开医院感染管理委员会会议，每半年不少于一次。

四、医院感染管理科每半年向医院感染管理委员做工作总结汇报一次。 五、医院感染管理科每月对全院各科进行医院感染管理工作质量监督检查、考核与反馈。 六、医院感染管理小组每月对本科室医院感染管理工作质量进行自查与改进。

七、任何科室或个人发现重大医院感染隐患或问题，均应及时医院感染管理科、分管院长报告。发现医院感染暴发、流行或有其趋势时，按本院《医源性感染暴发应急预案》采取控制措施，将其损害尽可能降低。

医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会原则上每半年召开一次例会，遇到特殊紧急情况时可随时召开。会前应将讨论议程及材料分发给各委员，以便有所准备。

二、每次会议应由专人作好书面记录并妥善保管，不得丢失或泄露。

三、例会负责审议医院感染管理工作规划、计划、规章制度、奖惩条例、工作职责等；研究医院感染管理主要事宜；评议医院感染管理工作计划的实施效果，以及相关法律法规，规章制度的执行情况，针对存在的问题进行讨论，形成对策交院长办公会决定。

四、每次会议参会人员不能少于应参会人员的四分之三。

医院感染管理科工作制度

一、在医院感染管理委员会及分管院长的领导下开展工作，认真履行岗位职责与贯彻执行医院感染管理相关法律法规及规章制度。

二、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，负责医院感染管理日常监督检查，督促落实各项防控措施，将医院感染率控制在10%以下。

三、定期或不定期进行医院感染漏报调查，督促科室如实上报医院感染病例，将医院感染漏报率控制在10%以下。

四、组织完成全院各级各类人员医院感染控制知识培训。

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五、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

六、参与抗菌药物临床应用的监督管理，每月完成院科两级抗菌药物治疗应用前病原学送检率调查；督促微生物室完成细菌耐药性分析，每季度反馈于临床医师一次；配合医务科、药学部完成围手术期病人抗菌药物应用管理。

七、每月进行医院感染管理工作质量考核与反馈，促进持续改进，考核结果于次月15日前报送经管办。

八、发现重大医院感染隐患或问题，及时向医院感染委员会或分管院长汇报，并提出建议。发现医院感染暴发、流行或有其趋势时，按本院《医院感染暴发或流行处置应急预案》采取控制措施，将其损害尽可能降低。

九、定期评价分析医院感染监测资料、检查结果、细菌耐药情况，每季度至少向临床科室及相关部门反馈一次。

十、指导职工职业防护工作，做好职工职业暴露的报告登记、指导处理与随访工作。 十一、每季度筹办医院感染信息一期，经医院感染委员会主任或分管院长审核后发行到各科。

十二、每月召开科务会一次，总结前阶段的工作，布置下一阶段的任务；遇有紧急问题随时召开。

十三、本科工作人员如因失职造成后果，将视情节轻重给予批评教育、扣罚奖金、诫勉谈话、警告、开除等处罚。

医院感染病例监测与报告制度

一、各临床医师必须熟练掌握《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，发现医院感染病例，经治医师应于24小时内在医生工作站上填报“医院感染报告卡”。确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

二、医院感染管理科依据微生物实验室的多重耐药菌报告和搜索异常体温患者等方式主动监测医院感染发生情况，并进行医院感染漏报调查。

三、根据医院感染危险因素、危险环节，每年开展2-5项目标性监测。 四、每年至少开展全院医院感染现患率调查1次。

五、对疑似医院感染的诊断，主管医生不能确定的，报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论确定是否医院感染。

六、临床科室医院感染漏报率不得超过10%。

七、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，评价监测结果、提出改进措施，并及时上报主管领导，每季度向全院反馈院感信息一次，特殊情况及时汇报和反馈。

医院感染暴发及突发事件的监测、报告、处置制度

一、临床科室1-2周内发现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例（疑似医院感染暴发）时，应于12小时内报告医院感染管理科，并进行病原学检查。

二、微生物室发现某科室病原体有聚集现象时，应尽快报告医院感染管理科。 三、医院感染管理科接到报告后，立即采取以下措施：

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（一）初步核实，报告分管院长或院长； （二）到现场开展流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等； （三）与临床科室医院感染管理小组一起查找医院感染的危险因素，同时采取积极控制措施，防止医院感染流行蔓延；

（四）组织召开医院感染管理委员会，讨论核实是否为医院感染暴发。 四、微生物室负责收集相关菌株，进行同源性分析。

五、明确医院感染暴发≥3例或疑似医院感染暴发≥5例，应立即启动应急预案，12小时内报告永川区卫生局和永川疾病预防控制中心。

六、明确医院感染暴发≥10例或发生特殊病原体、新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应2小时内报告永川区卫生局和永川疾病预防控制中心。并按突发公共卫生事件进行网络直报。

七、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室主任、护士长、医院感染监控小组成员应认真查找原因，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治。医院应动员全院力量，从人力、物力、财力方面保证防治措施顺利进行，及时有效控制医院感染暴发或突发事件。

八、确诊为传染病的医院感染流行、暴发，应按《传染病防治法》的有关规定尽快报告，同时做好消毒、隔离、防治等工作。

消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度

一、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。重点部门每月监测一次，由医院感染管理科完成，其余科室由各科室医院感染兼职护士每1-3月监测一次。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

二、临床科室对使用中的消毒剂进行化学浓度监测并记录备查。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测浓度，戊二醛浓度监测每周不少于一次。医院感染管理科负责定期进行消毒液细菌染菌量监测。使用中灭菌用消毒液应无菌生长，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/ml。

三、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，每包外贴化学指示胶带，每个手术包中心部位置化学指示卡。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

四、紫外线消毒应进行日常监测和紫外线照射强度监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，使用累计时间达到1000小时，应更换灯管。对新的紫外线灯管（使用前）和使用中的紫外灯管（每半年）应进行照射强度监测，如发现新灯管的照射强度低于100uW/cm2或使用中灯管低于70uW/cm2，也应更换灯管。

五、需达到消毒水平的内镜（如胃镜、肠镜、咽喉镜、气管镜等）每季度进行消毒效果监测，细菌总数少于20cfu/件，不得检出致病微生物。需达到灭菌水平的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）及活检钳和灭菌物品每月进行灭菌效果监测，不得检出任何微生物。

六、每月对透析液、反渗水进行细菌监测，内毒素监测每季度一次，化学污染监测每年一次。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时进行监测。反渗水、透析液的细菌菌落总数≤100cfu/ml，并不得检出致病微生物；内毒素＜2EU/mL。当检查结果超标时，须整改后再复查。

七、监测指标各科必须按时完成，不缺项，每月上旬完成监测，不合格时及时查找原因，

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进行整改，整改后复查，整改后合格率达到100%，复查于当月25日前完成。

八、各项消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测均需做好记录。

医院感染管理培训制度

一、全院的医院感染管理培训工作由医院感染管理科、医务科、护理部、人事科、科教科、教务科协同组织实施。

二、医院感染管理科每年制定与实施全院医院感染管理培训计划，临床医技各科必须按计划参加或完成培训。

三、医院感染管理专职人员应参加省市级以上医院感染管理岗位培训并取得相应证书。每年参加省市级以上培训至少1次，掌握流行病学、微生物学、护理学、传染病学、消毒学、管理学、临床医学等方面的基础知识。

四、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流，医院感染管理专职、兼职人员每年不少于15学时，其它医护人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。

五、新上岗人员、进修生、实习生必须进行医院感染知识岗前培训，时间不少于4学时，考核合格方可上岗。

六、各科室主任、护士长、院感兼职医师、兼职护士为本科室医院感染管理培训的责任人，应采取多种形式开展科内培训，如：科务会、业务学习、继教课程等，并做好记录备查。

七、每次培训参训率及合格率应达到90%以上。

医务人员手卫生管理制度

一、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证手卫生效果：卫生手消毒监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2。外科手消毒监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。

二、各临床医技科室必须配备足量的、合格的洗手、干手、卫生手消毒设施设备。 三、医务人员在下列情况下必须进行手卫生（两前三后）。 （一）接触患者前；

（二）接触清洁、无菌物品，进行无菌操作规程前；

（三）接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套后； （四）接触病人后；

（五）接触病人周围环境物品之后。

四、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒。

（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； (二)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 五、外科手消毒应遵循以下原则： （一）先洗手，后消毒；

（二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。 六、禁止医务人员佩戴戒指、戴假指甲、涂抹指甲油、留长指甲，指甲长度不超过指尖。 七、每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时监测，查找原因。

八、定期对各科室手卫生的依从性、正确性和速干手消毒剂消耗量进行评估，并将信息向临床反馈，促进改进。

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多重耐药菌医院感染预防与控制制度

一、医院感染管理科、临床各科、微生物室、药学部必须共同参与多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

二、开展多重耐药菌（MDRO）感染/定植的监测与报告。

（一）各临床科室应积极送病原学检查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者。

（二）微生物实验室检测到多重耐药菌株，应在检验报告上进行标注，并登记《多重耐药菌监测报告表》报医院感染管理科，报告时间：周一至周五每天报告，星期六、星期日如无特殊顺延至周一报告。

（三）临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员电话通知后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染。

（四）临床各科或检验科发现多重耐药菌医院感染暴发或流行趋势时，应立即报告医院感染管理科。

（五）微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。

（六）医院感染管理科每季度对多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。 三、对MDRO感染或定植患者严格实施消毒隔离。 （一）隔离患者首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原体同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

（二）隔离期间病人活动范围。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。 （三）实施接触隔离，张贴或悬挂“接触预防”标示。

1、诊疗用品专用，医护人员相对固定。原则上先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

2、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和或卫生手消毒。

3、诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

（四）加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。。

（五）加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

（六）临床症状好转或治愈，连续2次（每次间隔>24小时）耐药菌培养阴性方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

（七）凡有MDRO感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

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（八）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

四、各级医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，避免抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。

五、进行各种侵入性操作时，严格遵守无菌操作制度。

六、医院感染管理科定期对临床科室MDRO预防与控制的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

七、定期召开多重耐药菌管理联席会议，互相反馈信息，通报并协调解决存在的问题。 该会议由医院感染管理科牵头组织，每季度召开1次，参会部门包括微生物室、药学部、临床各科。

八、临床医护人员与微生物实验人员每年至少参加多重耐药菌感染预防与控制知识培训1次。

九、对MDRO预防与控制执行不力的科室将依据本院《医院感染管理工作质量考核标准》进行考核。

多重耐药菌管理联系会制度

一、多重耐药菌管理联系会由医院感染管理科牵头组织，每半年召开一次。 二、医院感染管理部门、微生物室、药学部、临床各科应由负责人或指定专人参加会议，并负责在科内传达会议内容。

三、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，不得无故缺席。

细菌耐药性监测制度

一、当病人可疑或诊断为细菌性感染时，主管医师应尽早地开展病原学检查及药物敏感试验，力争明确病原菌。

二、病原学检查应争取在使用抗菌药物之前留取标本，如果已经使用抗菌药物则在下一次用药前留取。

三、通常采取的标本有血液、尿液、呼吸道分泌物、粪便、手术伤口或创面的分泌物等。采取标本时必须按照相应的要求进行，以获得合格的标本，同时注意防止标本的污染。采取标本后立即送微生物室处理，若暂时未能送检，血标本、脓液等标本则需室温保存，禁止放入冰箱内保存；尿、痰液、皮肤组织（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）等标本则需冷藏（但不能超过24小时）。

四、微生物室接收标本时必须按要求进行查对，不合格标本及时退回。对接收的标本及时进行细菌培养、分离、鉴定及药物敏感试验，对检查结果核对无误后方能签发报告。

五、微生物室按要求做好室内质控及室间质控，以保证实验的准确性。当分离到多重耐药菌株（如多重耐药不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌）或少见菌株（如耐万古霉素肠球菌/金葡菌）时应及时报告感染管理科和相关临床科室，并根据情况保留菌株用于鉴定。

六、临床各科室应关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，根据细菌耐药性监测结果合理选用抗菌药物。

七、医院感染管理科牵头，协同微生物室、药学部对细菌耐药性监测结果进行统计分析，每季度至少进行1次细菌耐药性综合分析，将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做季度、年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，并向业务院长、药事管理与药物治疗学委员会以及抗菌药物管理工作组报告，向各临床科室反馈。

八、药事管理与药物治疗学委员和抗菌药物管理工作组根据细菌耐药监测情况责成药剂

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科对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时对医院用药情况进行干预和调整（如停用某些耐药性高的药物），保证患者用药安全、有效、经济。

九、信息报告、反馈或通报采用医院OA系统进行传阅，传阅的内容均需相关科室纸质方式保存，并及时学习、实施。

十、积极参加所在地区和全国的耐药监测网工作，为当地和全国的细菌耐药监测做出贡献。

细菌耐药预警制度

一、细菌耐药监测与报告由医院感染管理科和检验科共同完成，每季度发布细菌耐药信息1次。

二、抗菌药物管理工作组根据每季度细菌耐药监测报告，分析细菌耐药水平，制定干预措施，并反馈给临床。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

三、临床医师接到细菌耐药信息或干预信息，应主动根据细菌耐药水平，分别采取应对措施。

四、抗菌药物管理工作组定期或不定期组织监督检查，汇总分析检查结果，对模范遵守本制度的科室或个人给予行政表扬或100-500元奖励，对违反本制度的科室或个人视情节轻重给予行政批评或扣发100-500元奖金。

消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用消毒药械和一次性使用无菌医疗用品必须由医院集中招标，设备科或药剂科统一采购、统一验收证件。实行购入索证、入库验货核证、感染管理科审证，使用科室不得自行购入。

二、医院采购消毒药械或一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《工业产品生产许可证》和卫生行政部门颁发的《卫生许可批件》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性无菌医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置的产品必须进行质量验收，查验每箱（包）产品的数量、质量、规格及型号是否符合要求，严格查验合格证，生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识、失效期、产品批号、生产厂家等，进口产品的一次性导管和无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、设备科或药剂科管理人员负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等，供需双方经办人必须亲笔签名确认。

五、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、使用科室在使用前应检查小包装有无破损、失效、产品不洁净等，发现任何疑问，均不得使用。

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七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告永川药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，放入感染性废物袋内，交环保部门指定的医疗废物处置单位处置。禁止重复使用和回流市场。

围手术期抗菌药物预防应用制度

一、严格掌握预防性应用抗菌药物的指征。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》使用。

二、围手术期抗菌药物预防应用必须根据手术部位、可能致病菌、手术持续时间选用。在术前0.5-2小时内给药（破宫产术应在结扎脐带后给药），如果手术时间超过3小时或失血量大（＞1500mL），可在术中追加1剂抗菌药物。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

三、Ⅰ切口手术一般不需要预防使用抗菌药物，仅在下列情况时预防应用抗菌药物，预防使用率应控制在30%以下，总预防用药时间不超过24小时。 （一）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染可造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。

（三）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 （四）年龄大于70岁。 （五）糖尿病控制不佳。 （六）恶性肿瘤放、化疗中。 （七）免疫缺陷或营养不良。

四、Ⅱ类切口手术，可以根据实际情况用药，预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延至48小时。污染手术预防性使用抗菌药物时间可酌情延长。

五、对术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性使用范围，不属于预防应用抗菌药物范畴。

六、严格控制围手术期预防使用喹诺酮类抗菌药物。

七、医务科、药剂科负责围手术期预防用药的监管和统计分析，医院感染管理科每负责手术部位感染的监测与分析。

八、围术期抗菌药物预防应用管理纳入科室目标管理考核。科主任要随时掌握本科室围手术期抗菌药物使用情况，督促本科室医师合理使用抗菌药物，并持续改进。 附：常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术

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抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术（食管、肺） 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、第一、二代头孢菌素，头孢曲松 脊柱融合术、关节置换术） 妇科手术 剖宫产 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：

1.一类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2.一类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1~2g；头孢拉定1~2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1~2g；甲硝唑0.5g。

3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

无菌操作制度

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。 三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌。应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再回收无菌容器内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。

七、无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，在未污染情况有效使用时间为24小时。打开包后的干镊子罐、持物钳（镊）应当4小时更换。无菌盘有效期为4小时。

消毒隔离制度

一、医务人员应掌握消毒技术、隔离技术、无菌操作技术并严格执行。

二、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒；实行一人一用一消毒或灭菌。

三、使用合格的消毒剂、消毒器械和一次性医疗用品。一次性医疗用品不得重复使用。

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四、诊室、病室、治疗室、换药室、处置室等定时通风，保持环境清洁整齐，每日湿式清洁物体表面和地面。当遇血液、体液等污染时，应立即予1000mg/L的含氯消毒剂消毒处理。治疗室、换药室、处置室等每日1次空气消毒并做好记录。

五、使用过的医疗器械和物品应先去污，彻底清洗干净再消毒或灭菌。耐热、耐湿物品选用压力蒸汽灭菌法灭菌，油膏选用干热灭菌，不耐热的选用化学灭菌法。

六、使用中消毒液应进行浓度监测和定期更换，含氯消毒剂、酒精、碘酒每日更换，戊二醛1-2周更换，消毒液浓度不够时随时更换，其容器应定期消毒、灭菌。

七、无菌纱布、棉球、油纱等无菌物品等一经打开应在24小时内使用，在容器外注明开启时间。

八、药物应现用现配，抽出的药液、开启的静脉用药应在2小时内使用；溶媒和换药液体开启后应在24小时内使用，并注明开启时间。

九、呼吸机管道、麻醉机管道、湿化罐、氧气湿化瓶、雾化器等用物一人一用一消毒或一次性使用，长期使用每周更换1-2次，湿化液使用灭菌用水，每日更换。

十、紫外线灯管应每周用95%的酒精擦拭清洁，每半年测试辐照强度。 十一、传染病人入院应当按常规隔离治疗，疑为传染病应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后病房及床单位应做好终末消毒处理。传染病员的各类污染物品和排泄物严格“二消毒一处理”、“先消毒后排放”的处理原则进行处理。

十二、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用消毒液擦拭消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被褥、枕芯须紫外线消毒、曝晒或密闭消毒。不在病房走廊清点污被服。

十三、医务人员在诊疗活动中应穿工作服，着短袖工作服时，还应着工作长裤；工作服应定期清洁消毒；不得着工作服去院内外公共场所活动（如会议室、食堂、购物、乘车等）。

十四、推行标准预防，正确使用口罩、防护镜和面罩，适时穿隔离衣、防护服、鞋套， 遵守手卫生制度，做好手卫生。

十五、严格执行一床一巾一桌一布；病人被服清洁无污迹；拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒、清洁处理，晾干备用。

十六、特殊感染、多重耐药菌感染患者应尽量单间隔离，同种病原体感染可安置于一室，条件不许可时至少做到床旁隔离。其一般诊疗器械（如听诊器、血压计、体温表等）应专用。

医务人员职业暴露防护与处置制度

一、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、对择期手术的患者宜进行血源性传染病标志物的检测。

三、当输血科HIV初筛实验室检测出阳性标本后，应及时向相关科室、医院感染管理科报告，管理科人员负责督促临床科室和实验室的消毒隔离和防护工作。

四、各科室应根据专业特点，配置合格的防护用品，预防医务人员职业暴露的发生。 五、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要特别注意防止被锐器刺伤或划伤。 六、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，以防刺伤；禁止将使用后的针头帽回套；禁止用手直接接触使用后的锐器。

七、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理措施，按“挤血—冲洗—消毒”的步骤进行。

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八、局部处理后，立即向医院感染管理科报告并填写“职业暴露卡”。

九、由医院感染管理科征求感染科专家意见对暴露者进行检测和实施预防性用药方案。 十、医院感染管理科对职业暴露人员提供随访和咨询服务，并建立健康档案。

重点部位医院感染管理预防与控制制度

一、全院各科应高度重视患者重点部位的医院感染管理工作，认真贯彻执行重点部位医院感染管理预防与控制措施。

（一）预防与控制呼吸机相关性肺炎

1.严格掌握机械通气适应症，只有在必须时才能使用，尽量采用无创通气的措施。 2.建立呼吸机相关性肺炎预防与控制标准操作规程，对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.对建立人工气道患者，严格遵循无菌操作规程。

4.怀疑下呼吸道感染时，应积极进行病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应及时给予抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。

5.每日评估是否撤机和拔管，争取尽早拔管。 （二）预防与控制血管导管相关血流感染

1.严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用。

2.建立血管导管相关血流感染预防与控制标准操作规程，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.怀疑导管相关血流感染时，应积极进行病原学检查，在符合“血管导管相关血流感染”诊断标准时，应及时给予抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。 4.每日评估留置血管导管的必要性，尽早拔管。 （三）预防与控制导尿管相关尿路感染

1.严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用。

2.建立导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.怀疑导尿管相关尿路感染时，应积极进行病原学检查，在符合“导尿管相关尿路感染”诊断标准时，应及时给予抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。

4.每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔管。 （四）预防与控制手术部位感染

1.严格掌握手术适应症，只有在必须时才能使用

2.建立手术部位感染感染预防与控制标准操作规程，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药物。

4. 怀疑手术部位感染时，应积极进行病原学检查，在符合“手术部位感染”诊断标准时，应及时给予抗菌治疗，72小时无效重复病原学检查。

二、医院感染管理科对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等重点部位医院感染发生情况进行长期、系统、连续地监测，每季度汇总分析与反馈一次。临床各科有义务配合医院感染管理科的监测工作。

三、各临床科室医院感染管理小组应定期对本科室重点部位医院感染防控措施的落实情况进行自查和持续改进；医务科、护理部、医院感染管理科对临床各科重点部位医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查与考核。

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医疗废物管理制度

一、医疗废物分类收集制度

（一）医疗废物由产生科室负责分类收集。

（二）生活垃圾和医疗废物分开收集。医疗废物中感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类收集。

（三）医疗废物包装物统一使用印有“医疗废物”标志的黄色塑料袋或专用容器，黄色医疗废物袋专用于收集医疗垃圾，不得用于其他用途。利器以专用利器盒或自制简易利器盒（硬纸盒内、外均套黄色医疗废物袋）收集。生活垃圾用黑色垃圾袋收集。

（四）感染科所有垃圾及其他科室疑似传染病人产生的生活垃圾均属于感染性废物，必须使用双层黄色医疗废物袋收集。

（五）病理性废物应先以甲醛浸泡或冷冻保存，然后装入黄色医疗废物袋。

（六）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保护液等高危险废物，应先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集。

(七) 少量药物性废物可混入感染性废物内收集，但需在标签上。大量的药物性废物由药剂科回收，报药监局统一处理。

(八) 医疗废物盛装不能超过垃圾袋或容器3/4，转运前必须进行有效封口（垃圾袋扣死结，容器加盖），防止渗漏和遗洒。包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装袋或容器表面必须附注警示标识和标签，标明医疗废物产生科室、产生日期、类别及特别说明等。

三、医疗废物院内转运及交接登记制度

（一）后保科负责组织专人对全院各科医疗废物进行上门收集转运至暂存间。 （二）严禁任何科室或个人转让或出卖医疗废物。 （三）医疗废物产生科室应定点放置医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 （四）根据各科医疗废物产生量的不同，转运工作人员每天（避开病房开饭时间）用专车到各科室收集已分类包装的医疗废物，密闭转运，防止转运过程中的遗撒和渗漏，并从规定路线将医疗废物转运至医疗废物暂存间。

（五）每次移交交接双方（医疗废物转运人员和产生科室工作人员）均应进行交接登记，据实填写在“医疗废物回收登记本”上。登记内容包括：废物产生科室、废物名称、废物产生时间、废物数量及重量、交接时间、交接双方签字或盖章。登记资料至少保存3年。

（六）如在院内转运过程中发生遗撒和渗漏，应立即清理现场泄漏物，对污染的地面、物品以500-2000mg/L含氯消毒剂喷洒、浸泡或擦拭消毒，对可能被污染的所有工具给予相应消毒处理。

四、医疗废物暂存间管理制度 （一）医疗废物暂存间实行封闭管理，禁止无关人员接触医疗废物，注意防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，设置明显的医疗废物和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

（二）贮存间内根据医疗废物种类进行分类存放，标识清楚。 （三）集中回收的所有医疗废物必须贮存在专用垃圾桶内并加盖，禁止在非贮存地点倾倒、堆放或着地存放。

（四）医疗废物暂存时间不得超过48小时。由永川环保部门指定的医疗废物处置单位定时上门回收（每两天至少回收一次），移交时填写“危险废物转移联单”，双签字后双方各持1联，保存5年。

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（五）医疗废物移交后，工作人员应对工作场所、设施进行清洁和消毒处理。 五、医疗废物职业安全防护制度

(一) 对医疗废物分类收集、运送等工作人员，岗前应经过相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

(二) 相关工作人员上岗时应做好个人防护，如工作服、口罩帽子、手套、防水胶鞋等。 尽量避免裸手接触医疗废物，尤其是损伤性废物，以防锐器伤。医疗垃圾处理完毕应立即洗手或手消毒。

(三) 禁止在废物暂存间内吸烟和饮食。

(四) 定期对医疗废物转运工作人员进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种。 六、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置制度 （一）发生科室应尽快组织本科室人员对被医疗废物污染的区域、物品进行消毒或无害化处理，必要时封锁污染区，以防污染扩大。

（二）立即汇报感染管理科和后报科，紧急评估事件危害程度，按本院应急预案进行处置。

（三）处置医疗废物意外事件的工作人员应做好安全防护工作。

（四）向永川区卫生局和环保局报告，一般事故48小时内报告；导致3人以下健康损害时，应 24小时以内报告；导致1人以上死亡或者3人以上健康损害时，应在2小时以内报告。

重点部门医院感染预防与控制制度

一、病房医院感染预防与控制制度

（一）保持病房环境清洁，每日小扫除，每周大扫除，采用湿式清扫。

（二）安置病人时感染病人与非感染病人应分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

（三）病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。

（四）病人衣服、床单被套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的被服。 （五）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

（六）出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。

（七）医疗器材应严格按《消毒技术规范》进行清洁、消毒或灭菌。 （八）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等洁具需分开，标记明确，分开清洗，定期消毒。 （十）执行《手卫生管理制度》、《医疗废物管理制度》等医院感染管理相关制度。 二、ICU医院感染预防与控制制度

（一）布局合理，分治疗室和监护区。保持病房环境清洁，每日小扫除，每周大扫除，采用湿式清扫。

（二）患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染、耐药菌感染或定植患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应得隔离措施，控制交叉感染。

（三）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

（四）严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

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（五）定期对空气、物体表面、医务人员的手、消毒液、呼吸机管道等进行监测，并作好记录。

（六）加强细菌耐药性的监测，积极病原学送检，合理应用抗菌药物。

（七）重复使用的各种监护仪器、抢救设备、卫生材料等应一用一消毒或灭菌。

（八）严格探视制度，探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。

（九）病人被服每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在治疗、监护区域清点污染被服。

（十）对呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、多重耐药菌感染发生情况进行监测与报告，定期分析与改进工作。

（十一）执行《手卫生管理制度》、《医疗废物管理制度》等医院感染管理相关制度。 三、感染性疾病科医院感染预防与控制制度 （一）严格遵守医院感染管理的各项规章制度。

（二）传染病房应远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。

（三）病房内污染区、半污染区、清洁区应分区明确，各病室应有流动水洗手设施。 （四）不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距≥1.1米。 （五）严格执行消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

（六）空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。

（七）严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫。

四、产房、母婴室医院感染预防与控制制度 （一）严格遵守医院感染管理的各项规章制度。

（二）产房布局合理，周围环境必须清洁、无污染源，与母婴室相邻近，相对。 （三）严格划分无菌区、清洁区、污染区，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

（四）根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘放入均按医疗废物进行无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

（五）母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2。

1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿用服药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

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五、手术室的医院感染预防与控制制度

（一）布局装修合理，必须符合功能流程、洁污分开和便于清洗消毒的要求；严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。

（二）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

（三）手术器具及物品必须一用一灭菌，除一次性无菌物品外，所有无菌品均由供应室提供。使用后的手术器械、敷料、布类等，立即送供应室清洁、消毒灭菌处理。

（四）麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

（五）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

（六）严格手术室内人员数量，无关人员禁止入内，做好入室人员的管理。入室人员进入区必须戴圆顶帽、戴口罩。手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

（七）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格消毒隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末处理。

（八）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

（九）每日必须做好清洁卫生，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。 （十）手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。 （十一）定期监测空气、物体表面、医务人员的手和消毒液等，做好监测记录和保存结果。

六、消毒供应中心医院感染预防与控制制度

（一）布局合理，污染区、清洁区、无菌区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流采用由污到洁强行通过的方式，流水操作不逆行。

（二）室内环境整洁，无蝇、无虫，墙上无裂缝、无灰尘、无霉点、无蜘蛛网，地面无垃圾死角，每天一小扫，每周二大扫，不同区域洁具分开。

（三）下收下送应配有专人分别负责无菌物品的收发、污染物品的接收，下送车有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭车子，每周彻底擦洗，车轮上油。

（四）严格掌握各种医疗器械的洗涤、包装、消毒技术规程。

（五）灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，过期或标志不清的包不得发放。 （六）进行消毒灭菌质量管理追溯，包证供应物品安全。

（七）主动与相关科室联系，了解各科室专业特点、常见医院感染及原因，掌握专用器械及用品结构、材质特点和处理要点。

（八）对相关科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 （九）清洁消毒及监测工作符合《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的规定。

（十）工作人员必须接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握消毒供应相关知识和技能。 七、内镜室医院感染预防与控制制度 （一）内镜诊疗和清洗消毒工作人员必须接受医院感染相关知识培训，具备内镜清洗消毒知识。

（二）内镜诊查区和清洗消毒区应分开，通风良好。清洗消毒设施设备应齐全。

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（三）内镜的清洗消毒或灭菌与监测必须遵守《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。 （四）内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者相适应。进入人体无菌组织和器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须达到灭菌水平，消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜等必须达到消毒水平方可使用；活检钳必须灭菌处理后才能使用。

（五）HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

（六）工作人员清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴口罩、帽子、护目镜或面罩、手套等。

（七）做好内镜清洗消毒登记工作，登记内容包括患者姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等。

（八）消毒后的内镜每季度进行生物监测并记录，活检钳及灭菌后的内镜每月进行生物监测并记录。

八、口腔科医院感染预防与控制制度

（一）严格执行消毒灭菌制度及消毒隔离制度。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求。

（二）无菌操作时，严格遵守无菌操作技术操作规程。

（三）在进行口腔诊疗操作时，医务人员应戴口罩、帽子，必要时配戴防护目镜。对每位病人操作前后必须洗手、戴手套，每处理完一个病人更换一副手套并洗手或手消毒。

（三）传染病患者诊疗后，一切用物立即更换或严格进行终末消毒。

（四）印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。 （五）用后的敷料等医用垃圾严格按我院医疗废物管理规章制度进行处理。

（六）各诊疗室保持空气流通，每日工作结束后用500mg/L含氯消毒剂对工作台面进行擦拭消毒。

（七）消毒室每日紫外线空气消毒一次，并记录。

（八）每月进行消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，并记录。 九、输血科医院感染预防与控制制度

（一）布局合理，清洁区、半清洁区和污染区分区清楚。

（二）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L的含氯消毒剂处理。洁具分开使用。

（三）贮血冰箱应专用于储存血液，每周用含氯消毒液（500mg/L以上）擦拭消毒贮血冰箱、冰柜和运血箱。每月化霜时，彻底消毒。每月对贮血冰箱的内壁进行生物学监测，菌落≤5cfu/cm2，不得检出致病微生物和霉菌。

（四）化血浆水箱每周清洗、消毒、换水一次，凡漏袋立即清洗、消毒、换水。 （五）清洁区、污染区空气每日用紫外线照射消毒一次，每月空气培养1次。 （六）使用合格的输血器械。

（七）配血管和受血者标本，需用专用冰箱冷藏保存至少7天，严禁放入贮血冰箱和试剂冰箱；输血完毕，使用科室应及时将血袋返回输血科冷藏保存至少24小时；保存期满后按感染性废物处理。使用过的一次性输血耗材按感染性废物处理。

（八）工作人员定期体检，必要时接种乙肝疫苗。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

（九）如发现输血相关感染，如梅毒、疟疾、乙肝、丙肝、丁肝、艾滋病、巨细胞病毒感染和弓形虫病等，应进行医院感染病例报告和传染病报告。

十、血液透析室医院感染预防与控制制度

（一）布局和流程符合医院感染控制要求，清洁区和污染区严格分开。

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（二）清洁区应保持空气清新，每日进行有效地空气消毒。 （三）工作人员进入血液透析室应更换专门的工作服和工作鞋。严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生制度。

（四）进行透析治疗时，严格非工作人员进入透析治疗区。

（五）传染病患者应在隔离透析室内进行透析，不同病种分区、分机进行透析，并配备专门的透析治疗车，相对固定护理人员。

(六) 患者使用的床单、被套、枕套等应一人一用一更换。每次透析结束，应用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒透析机外部以及透析单元内其他物品表面，对透析机进行有效的水路消毒。

（七）新入血液透析病人应先进行血源性传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）相关检查；长期透析病人应每半年复查乙肝、丙肝病毒标志物，每年复查梅毒、艾滋病感染指标。

（八）对透析中出现发热反应的病人，应及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，并做好记录。

（九）急诊患者由于未完成血源性传染病相关检查，应安排在专用的急诊透析机上透析，透析结束后做好终末消毒。

（十）发现医院感染病例，应按本院《医院感染病例监测与报告制度》进行报告。 （十一）工作人员每年进行健康体检1次。

（十二）每月对空气、透析液、反渗水、物体表面、手卫生进行生物学监测。

生物安全管理制度

一、所有实验室相关人员包括运输人员和清洁人员在上岗前都必须经过相应的培训。 培训要有计划性和可持续性，并有完整的培训记录。应对被培训者和培训者进行考核和评估。经考核合格者方有上岗资格。

二、实验室负责人对所有工作人员和来访者的安全负责。未经许可，不得擅自进入。 三、每年应由实验室负责人（或受过培训的人员）对安全计划至少审核和检查一次。 四、实验室管理层有责任确保安全检查的执行，每年应对工作场所至少检查一次。 五、发生突发事件或事故等，在妥善处理的同时当时人应向实验室负责人口头报告，负责人应立即向医院感染管理科报告，必要时及时进行现场处理。

六、危险标识应系统而清晰，应同时使用危险标志和物质屏障标识出危险区。

七、对实验室所发生的任何涉及安全的事件和活动应进行及时记录，如职业暴露、危害评估记录、危险废物处置记录等。

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