眼底荧光血管造影检查知情同意书
患者姓名 性别 年龄 地址
联系电话 门诊号 住院号
疾病名称
有下述严重疾病者禁做眼底荧光血管造影：
1. 过敏性体质，哮喘，划痕症阳性，支气管炎
2. 肝、肾功能不良 尿蛋白+，肾水肿
3. 心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常
4. 关节炎疾病。
5. 脑血管疾病，腔隙性脑梗，脑血管意外
6. 血糖小于10mmol/L
7. 血压小于155/90mmHg
8. 发热，咳嗽，感冒史。
另要求1.患者无需禁食。2.检查时要求家属陪同。
检查：视力：右 左 ，眼部检查情况：
临床诊断：
患者如对上述情况不理解的，可向医生咨询。在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。
患者选择意见：
复旦大学附属第五人民医院眼底荧光血管造影检查前需了解以下情况：
1. 患者眼部前房深浅度。
2. 患者有否过敏体质(包括过敏性鼻炎，划痕症阳性，哮喘，支气管炎等)
3. 肝，肾功能不良
尿蛋白+，肾水肿等
4. 心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常等。
5. 脑血管疾病，腔梗，脑血管意外
6. 空腹血糖：小于10 mmol/L
7. 血压小于155/90mmHg
8. 发热，咳嗽，感冒等
