消化科优势病种

一 、病名 中医：久痢

西医：溃疡性结肠炎 二 、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。

（1）有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

（2）病程较长，多在4～6周以上，常持续或反复发作。 （3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。

（4）结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。

2．西医诊断标准：参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。

（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。 （2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：

①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；

②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。 （3）钡剂灌肠检查：

①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；

②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损； ③肠管短缩, 袋囊消失呈铅管样。

（4）黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。 活动期:

①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； ③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期:

①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少； ②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； ③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； ④潘氏细胞化生。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断： ①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。

②同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项中任何一项，可拟诊本病。 ③如再加上（4）项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况。

⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。

①临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。

②严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白（Hb）<100ｇ/Ｌ，红细胞沉降率>30ｍｍ/1ｈ。详见Truelove分度表（表1）。 表1：Truelove 和 Witts UC分度表* 项目 轻度 重度

粪便（次/天） ＜4 ＞6 便血 轻或无 重

体温（℃） 正常 ＞37.5

脉搏（次/分） 正常 ＞90 Hb 正常 ＜75%

ESR（mm/1h） ＜30 ＞30

*中度介于轻、重度之间

③病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用，见Sutherland DAI表（表2）。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败, 通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解, 后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。 表2：Sutherland DAI表 项 目 计 分 0

1 2 3 腹泻 正常 超过正常

１～２ 次／天

超过正常 ３～４ 次／天 超过正常 ＞５次／天 出血 无 少许 明显 以血为主 黏膜表现 正常 轻度易脆 中度易脆

重度易脆伴渗出 医师评估病情 正常 轻 中 重

注：总分为各项之和。≤2分为症状缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。

④病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。

⑤肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。 （二） 病证鉴别

泄泻轻，多为水谷不分，出于中焦，痢疾重，多为脂血伤败，病在下焦。 （三）证候诊断

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识。

1．大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2．脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。 3．寒热错杂证：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作，，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。

4．肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

5．脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，形寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。

6．阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

三、治疗方案 （一）内治法

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药。 （1）大肠湿热证

治法：清热化湿，调气行血。 推荐方药：芍药汤（《素问病机气宜保命集》）加减，黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、三七粉（冲服），生甘草。 中成药：香连丸、葛根芩连丸、肠胃康等。 （2）脾虚湿蕴证

治法：健脾益气，化湿助运。 推荐方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、炙黄芪、白芷、炒白芍、煨木香、黄连、地榆、三七粉（冲服）、炙甘草。 中成药：补脾益肠丸，参苓白术丸等。 （3）寒热错杂证

治法：温中补虚，清热化湿。 推荐方药：乌梅丸（《伤寒论》）加减、乌梅、黄连、黄柏、肉桂（后下）、炮姜、党参、炒当归、三七粉（冲服）、炙甘草。 中成药：乌梅丸等。 （4）肝郁脾虚证

治法：疏肝解郁，健脾益气。 推荐方药：痛泻要方（《景岳全书》引刘草窗方）合四逆散（《伤寒论》）加减，炒陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、三七粉（冲服）、炙甘草。 中成药：健脾疏肝丸等。 （5）脾肾阳虚证

治法：健脾补肾，温阳止泻。 推荐方药：理中汤（《伤寒论》）合四神丸（《证治准绳》）加减，党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉（冲服）。 中成药：附桂理中丸，固本益肠片等。 （6）阴血亏虚证

治法：滋阴清肠，养血宁络。 推荐方药：驻车丸（《备急千金要方》）加减，黄连、阿胶（烊化）、当归、太子参、北沙参、麦冬、白芍、乌梅、山药、三七粉（冲服）、炙甘草。 （二）外治法 1．中药灌肠治疗

（1）常用药物：一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。

敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白芨、赤石脂、枯矾和诃子等；

活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等； 清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。 （2）推荐灌肠方药：黄柏、地榆、白及、三七粉、锡类散。

（3）灌肠方法

①灌肠液温度：与肠腔温度接近，一般在38℃～39℃为宜。

②灌肠液剂量：直肠型液量100ml；乙状结肠、降结肠液量120～150ml；左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）和全结肠液量150～200ml。根据病人耐受程度，调节液量。 ③灌肠时间：首选晚睡前灌肠，必要时可上午增加1次。

④方法与体位：向病人解释→嘱其排尿→取左侧卧位→暴露臀部，下垫橡胶单、治疗巾→抬高臀部10cm→连接、润滑肛管前端→排气、夹管→显露肛门→肛管插入直肠10～12cm，液面距肛门不超过20cm。根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80～100滴/分，同时观察病情→灌肠结束后，取左侧卧位30分钟→平卧位30分钟→右侧卧位30分钟，后可取舒适体位。

可根据病变部位，选择体位。病位在直肠、乙状结肠和左半结肠（脾曲以远），取左侧卧位；广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟→平卧位30分钟→右侧卧位30分钟，可使药液在肠道内保留较长时间。

2．直肠栓剂疗法：野菊花栓等 3．中药外敷治疗 脓血便者：取黄连、吴茱萸、木香适量分别研未，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。2-3日/次。 伴有腹痛者：

（1）热证：取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别研未，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。 （2）寒证：取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研未，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。 （三）其他疗法 1．常规针灸治疗

治则：大肠湿热、肝郁脾虚、血瘀肠络者行气化滞、通调腑气，只针不灸，用泻法；脾胃气虚、脾肾阳虚、阴血亏虚者健脾益肾、滋阴养血，针灸并用，用虚补实泻法。 处方：以大肠的俞、募、下合穴为主。如神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交。 加减：大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热；

脾胃气虚加中脘、脾俞、足三里健脾和胃；

脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门、关元健脾益气、温肾固本； 肝郁脾虚加期门、太冲、脾俞、足三里疏肝健脾； 阴血亏虚加脾俞、血海滋阴养血； 血瘀肠络加血海、足三里行气活血。

操作：诸穴均常规针刺；神阙穴可用隔盐灸或隔姜灸；脾胃气虚可施隔姜灸、温和灸或温针灸；脾肾阳虚可用隔附子饼灸。根据临床具体情况，也可选用多功能艾灸仪治疗。 2．耳针

取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。每次选3～5穴，毫针浅刺；也可用王不留行籽贴压。 3．中医穴位埋线：取脾俞、大肠俞、八髎、关元、阿是穴、天枢、足三里、阴陵泉等，每次选3-5个穴位。肝脾不和加肝俞；久病伤肾阳虚五更泻加肾俞、命门。 4. 隔药灸治疗技术： 适应于脾胃虚弱型者。操作方法：取穴天枢（双）、气海、关元等穴， 患者仰卧位将药饼（配方：附子10g、肉桂2g、丹参3g、红花3g、木香2g。每只药饼含药粉2.5克，加黄酒3克调拌成厚糊状，用药饼模具按压成直径2.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，点燃艾段上部后置药饼上施灸。 5. 结肠透析仪中药灌肠治疗：根据临床具体情况，也可选用结肠透析仪进行中药灌肠治

疗。

（五）西医治疗

氨基水杨酸制剂，糖皮质激素，免疫抑制剂及手术治疗。 （六）护理与调摄 1．基础护理

定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等，及时告知医师。 2．生活调摄

注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。 3．心理护理

注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。 4．饮食护理

注意饮食调节，以清淡、易消化、高维生素、低脂少渣及营养丰富的流质或半流无刺激性饮食为主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油腻、生冷、辛辣、煎炸等刺激性饮食。必要时可进行一些食疗，煲汤、粥，如莲子山药粥等。急性期重症者应禁食，采取静脉内营养治疗，使肠道休息，避免可能引起肠道过敏的过敏源。 5．皮肤护理

保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。 四、疗效评价 （一）评价标准

1．临床症状疗效评价标准

分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要症状记分变化（表3）。 表3：症状量化分级标准表 腹泻 正常0分 无

轻度3分

腹泻每日＜4次，

中度6分

腹泻每日4-6次，

重度9分

腹泻每日＞6次， 脓血便 正常0分 无

轻度3分

少量脓血

中度6分 脓血便为主

重度9分

全部脓血便或便新鲜血 腹痛 正常0分 无

轻度3分

腹痛轻微，隐痛，偶发

中度6分

腹痛或胀痛，每日发作数次

重度9分

腹部剧痛或绞痛，反复发作

2．证候疗效评价标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）。

疗效指数=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%

临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）。 显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数＜95% 。 有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数＜70% 。

无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数＜30% 。 3. 结肠镜检查结肠黏膜病变疗效评价标准（Baron评分标准）

内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之一。内镜评分具有重要作用，目前Baron内镜评分应用最广，其标准为： （1）正常黏膜图像记0分。

（2）轻度病变（血管纹理模糊，黏膜充血但无出血）记1分。 （3）中度病变（黏膜呈颗粒样变化，中度接触性出血）记2分。 （4）重度病变（黏膜溃疡并自发性出血）记3分。 观察并评价治疗前后记分变化。

4．黏膜组织学检查疗效评价标准（Geboes指数）

肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏膜愈合情况。Geboes指数（表4 ）描述详细，可重复性，效度高，是UC理想的组织学评分指数，已被用于许多临床试验。观察Geboes指数治疗前后记分变化，作为药效评估的终点指标之一。 表4 Geboes指数 分级 指数

组织学表现

0级（结构改变）

0.0 无异常 0.1

轻度异常 0.2

轻中度弥漫性或多点异常 0.3

重度弥漫性或多点异常 1级（慢性炎细胞浸润） 1.0 不增多 1.1

轻度增多 1.2

中度增多 1.3

明显增加

2级（中性和嗜酸性粒细胞） 2A.嗜酸性粒细胞 2A.0 不增多 2A.1 轻度增多 2A.2 中度增多 2A.3 明显增加

2B.中性粒细胞 2B.0 不增多 2B.1

轻度增多 2B.2 中度增多 2B.3 明显增加

3级（上皮层中性粒细胞） 3.0 无 3.1

＜30％隐窝受累 3.2

＜50％隐窝受累 3.3

＞50％隐窝受累 4级（隐窝破坏） 4.0 无 4.1

部分粒细胞浸润 4.2

隐窝减少 4.3

明确的隐窝破坏 5级（糜烂和溃疡） 5.0 无 5.1

可见上皮细胞附近炎症 5.2

点状糜烂 5.3

明确的糜烂

5.4

溃疡和肉芽组织

5．临床疗效评价标准（参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组2007年“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”制定）

完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查发现黏膜大致正常。

有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。 6．病情缓解评价标准

Sutherland DAI总分≤２分。

7．病情复发评价标准 Sutherland DAI总分＞２分。 （二）疗效评价方法 1．近期疗效评价方法

在患者进入路径不同时间对主要症状和客观指标进行评价。

（1）进入路径第1周、第2周、第3周按照临床症状疗效评价标准和证候疗效评价标准进行疗效评价。

（2）进入路径第4周，进行临床症状疗效评价和证候疗效评价，行肠镜和病理检查者按照Baron评分标准和Geboes指数分别评价结肠黏膜病变疗效、黏膜组织学疗效，根据临床疗效评价标准进行临床疗效评价，根据Sutherland DAI疾病活动指数判断病情缓解情况。 2.远期疗效评价方法

通过长期随访观察，评价临床疗效和复发率。 五、 难点分析

我科使用中药口服加灌肠治疗2周后症状多改善，但是患者不愿复查肠镜，一是费用问题，二是肠镜本身较痛苦。这样对临床疗效内镜评分难以实施。另外患者症状缓解后中药继续使用多长时间也没有标准。

胃疡（消化性溃疡）

一、 病名 中医：胃疡

西医：消化性溃疡 二、诊断

（一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。

主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。

2．西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。 （1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。 （2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。 （3）胃镜证明消化性溃疡。

（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。 （二）疾病分期

A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。

A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。

H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。 S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。

S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。 （二）病证鉴别

胸痛 疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。

（三）证候诊断 1．肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。

2．脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。

3．脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。

4．肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。

5．胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。 三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．肝胃不和证 治法：疏肝理气

推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。

中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。 2．脾胃气虚证 治法：健脾益气

推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。

中成药：香砂六君丸等。 3．脾胃虚寒证 治法：温中健脾

推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。

中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。 4．肝胃郁热证 治法：疏肝泄热

推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。

中成药：丹栀逍遥丸等。 5．胃阴不足证 治法：养阴益胃

推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。

中成药：阴虚胃痛颗粒等。 （二）针灸治疗 1．肝胃不和证

选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。 2．脾胃气虚证

选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。

3．脾胃虚寒证

选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。 4．肝胃郁热证

选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。 5．胃阴不足证

选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。

临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 （三）中药穴位贴敷 1．中医辨证穴位贴敷

分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。

（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片 （2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片

使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。

亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 （四）热敏灸疗法

热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1～2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。 （五） 西医治疗

抑酸护胃，保护胃粘膜，抗HP治疗。 （六）其他治疗

根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。 （七）护理 1．饮食调护

（1）少量多餐定时定量 （2）避免辛辣刺激性饮食

禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。

（3）选择细软易消化食物。 2．心理调护

针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。 4．健康教育 （1）去除诱因

去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当, 保证睡眠充足。 （2）出院指导

出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。 四、疗效评价

参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。

（一） 主要症状疗效评价标准

按症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分。 主要症状的记录与评价。

评定标准：①临床痊愈：原有症状消失； ②显效：原有症状改善2级者；③有效：原有症状改善1级者；④无效：原有症状无改善或原症状加重。 （二） 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

1．临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。 2．显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。 3．有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

4．无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。 （三） 胃镜下疗效评定标准

1．临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合； 2．显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别； 3．有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别； 4．无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。 五、难点分析

我科使用中药治疗患者症状大多缓解，但是目前没有中药抗HP治疗大样本临床研究，是

否可以抗HP治疗有待研究。

胃脘痛（慢性胃炎）

一、 病名

中医：胃痛 胃脘痛 西医：慢性胃炎 二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。 主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。 本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。 2．西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。 （1）内镜诊断

浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。 （2）病理诊断

根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。 （二）病证鉴别

胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。

（三）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。

4．脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。 5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。 7．胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。 三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药 1．肝胃气滞证 治法：疏肝理气

推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。

中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。 2．肝胃郁热证 治法：疏肝清热

推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。 中成药：加味左金丸等。 3．脾胃湿热证 治法：清热化湿

推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。

中成药：三九胃泰胶囊等。 4．脾胃气虚证 治法：健脾益气

推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。

中成药：香砂六君丸等。

5．脾胃虚寒证 治法：温中健脾。

推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。

中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。 6．胃阴不足证 治法：养阴益胃。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。

中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。 7．胃络瘀阻证 治法：活血通络。

推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。

中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。 （二）针灸治疗

根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。 （三） 西医治疗

抑酸护胃，保护胃粘膜，促进胃动力等。 （四）其他疗法

根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。 （四）护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。 四、疗效评价 （一）评价标准

1．主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。 （1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。 （3）进步：50%≤症状改善百分率<80%。 （4）无效：症状改善百分率<50%。 （5）恶化：症状改善百分率负值。 痊愈和显效病例数计算总有效率。 2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。 显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。 有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。 3.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。 （3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。 （4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。 4．胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度. （1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。 （2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。 （3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。 （4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。 5.量表评价标准 以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。 （二）评价方法

1．入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。 2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。 五、难点分析

本病中医辨证因患者症状多程度轻而不愿意行胃镜检查，且主诉各不相同，有以胃胀为主，有以反酸为主，不能达到辨病辨证相结合。