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・３７８・ 通医学２００８年第２２卷第４期Ｍｅｄ Ｊ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ，２００８，Ｖｏ１．２２．Ｎｏ．４ ・论著与经验交流 ・内 科・ ［文章编号］１００６—２４４０（２００８）０４—０３７８－０２ 甲状腺素联合甲状腺内注射地塞米松 对桥本甲状腺炎患者血脂的影响 方 瑾 方 园 顾明君 彭 丽 李 翔 （温州１１３医院１１８临床部，浙江３２５０００； 第二军医大学长征医院内分泌科） 摘要 目的：观察伴亚临床甲减（ＳＣＨ）的桥本甲状腺炎（ＨＴ）患者口服甲状腺素（Ｉ ）联合甲状腺内注射地 塞米松（Ｄｅｘ）治疗前后的血脂变化。方法：选择６１例伴ＳＣＨ的ＨＴ患者，口服Ｉ几维持血清游离三碘甲状腺原氨 酸（ ）、游离甲状腺素（ ）、敏感的促甲状腺激素（ＳＴＳＨ）在正常范围共２０周，同时甲状腺内注射Ｄｅｘ（每次 ５ｍｇ，开始每周１次，８周后每２周１次，共１２次）。在治疗前、治疗２０周检查血清 、 、ＳＴＳＨ、甲状腺球蛋白抗 体（ＴＧＡｂ）、甲状腺过氧化物酶抗体（ＴＰＯＡｂ）。同时测定总胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、低密度脂蛋白胆固醇 （ＬＤＬ－Ｃ）、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）。结果：６１例患者治疗后，垂体一甲状腺轴功能得 改善，甲状腺体积明显 缩小，自身抗体滴度下降。治疗后ＴＣ、ＬＤＬ－Ｃ明显下降（Ｐ＜０．０１），ＴＧ、ＨＤＬ－Ｃ水平变化无显著性差别。结论：口服 Ｉ几联合甲状腺局部注射Ｄｅｘ对伴ＳＣＨ的ＨＴ患者不仅可改善甲状腺功能，还能改善血脂代谢。 关键词桥本甲状腺炎；亚临床甲减；地塞米松；甲状腺素；血脂 中图分类号Ｒ５８１．４ 文献标识码Ｂ 桥本甲状腺炎（ＨＴ）是一种常见的自身免疫病， 者；对左旋甲状腺素或地塞米松过敏或其他禁忌证； 亚临床甲减（ＳＣＨ）是ＨＴ发展过程中的一个重要中 医师认为不适合参加及不符合人选标准者。 间阶段。亚临床甲减可以导致血脂代谢异常。我们曾 １－２方法所有患者忌食高碘食物及含碘药物，其 应用甲状腺内注射地塞米松（Ｄｅｘ）联合口服甲状腺 他饮食及生活习惯如常。均给予口服Ｉ卫，４周导人 素（ＬＴ４）治疗伴ＳＣＨ的ＨＴ，疗效好，不良反应少［１］。 期调整Ｉ卫剂量，开始２５ｔｘｇ／ｄ，并根据血清ＦＴ４及 本研究旨在观察Ｉ卫联合甲状腺内注射Ｄｅｘ治疗伴 ＳＴＳＨ水平参考临床表现（如心率）调整剂量，维持 ＳＣＨ的ＨＴ患者对血脂的影响。 ＦＴ４和ＳＴＳＨ在正常参考范围。如服药后有心动过 １资料与方法 速，口服倍他乐克１２．５～２５ｍｇ。继续服药２０周。导人 １．１一般资料伴ＳＣＨ的ＨＴ患者６１例，均为女 期结束时甲状腺内注射Ｄｅｘ，每次５ｍｇ，开始每周１ 性，年龄３０～５５岁，平均（４２±７）岁。全部患者经查血 次，８周后每２周１次，共１２次。在治疗前、停止治 清 、ＦＴ４水平２周内２次检测均在正常参考值范 疗后分别抽取患者过夜空腹（上午８：００～９：００）外周 围，ＳＴｓＨ均高于正常参考值上限；ＴＧＡｂ和ＴＰＯＡｂ 静脉血，测定 、 、ＳＴＳＨ、ＴＧＡｂ、ＴＰＯＡｂ、总胆固 滴度２周内２次检测均分别＞５０％和＞４５％；体检甲 醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、低密度脂蛋白胆固醇 状腺肿Ⅱ度肿大３９例、Ⅱ度以上的肿大２２例，其中 （ＬＤＬ—Ｃ）、高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ—Ｃ）。采用酶法 质地较硬４３例、韧１１例、软７例，并经Ｂ超证实甲 测定ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ—Ｃ、ＨＤＬ—Ｃ。采用放免法测定血 状腺肿为弥漫性肿大且无结节；甲状腺细针抽吸细 ＴＧＡｂ、ＴＰＯＡｂ，正常参考范围ＴＧＡｂ＜３０％．ＴＰＯＡｂ＜ 胞学检查符合ＨＴ。桥本甲状腺炎细胞学的诊断标 ２０％。采用化学发光免疫法测定血清ＦＢ、 、ＳＴＳＨ， 准：涂片细胞丰富，滤泡上皮细胞呈片样或团片样分 正常参考值范围分别Ｆ ３．６７～１０．３４ ｐＩｎｏｌ／Ｌ， 布，细胞问有不同程度的淋巴细胞浸润，部分滤泡上 ７．５￣２１．１ｐｍｏｌ／Ｌ，ＳＴＳＨ ０．３４￣５．６０ ｍＩＵ／Ｌ。 皮细胞嗜酸性变。符合上述细胞学诊断标准的患者 １．３统计学处理计量资料采用 ±ｓ表示，治疗前 均被选人本研究。排除标准：有精神和心理方面异常 后差异性比较采用ｔ检验。 表现或病史者；妊娠或计划于２年内妊娠者；产后１ ２ 结 果 年内；有缺血性心脏病史或心电图有心肌缺血改变； ６１例患者均完成全程治疗及治疗前后垂体一甲 有肾上腺皮质功能异常；有严重肝、肾等脏器疾病 维普资讯 http://www.cqvip.com 通医学２００８年第２２卷第４ Ｍｅ—ｄ Ｊ ｏ—ｆ Ｃｏｍ—ｍ—ｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ，２００８，Ｖｏ１．２２．Ｎｏ．４ 状腺轴和血脂水平的评估。治疗期间未见明显不良 反应，耐受性好。 ・３７９・ 度下降，而且治疗后血清ＴＣ、ＬＤＬ—Ｃ较治疗前明显 下降，提示该治疗在纠正垂体一甲状腺轴功能的同时 可改善患者的血脂紊乱。改善血脂的可能机制：亚临 ２．１ 治疗前后各项指标变化 治疗前血清ＦＴ３、 ＦＴ４、ＳＴＳＨ分别为７．２０￣２．１２ｐｍｏＵＬ、１０．１２￣２．１４ｐｍｏｇ Ｌ、１７．１１±４．８３ｍｌＵ／Ｌ，治疗后分别为８．４０＿＋２．１ｌｐｍｏｌ／ Ｌ、１６．２２±７．３０ｐｍｏｇＬ、４．８８＿＋２．８２ｍｌＵ／Ｌ，治疗后Ｆ１１３、 床甲减时，肝细胞上ＬＤＬ受体数目和活性下降，导 致对循环中ＬＤＬ—Ｃ摄取、降解与清除减少，同时通 过抑制脂蛋白酯酶（ＬＰＬ）活性使ＴＣ的清除率下降。 甲状腺内注射Ｄｅｘ发挥抗炎及免疫抑制作用，结合 高于治疗前（Ｐ＜０．０５），治疗后ＳＴＳＨ低于治疗前 ｆＰ＜０．ｏ５）。经注射治疗后，患者甲状腺体积由治疗前 ３８．６±６．４ｃｍ。缩小为１４．５±５．９ｃｍ 。血清ＴＧＡｂ、ＴＰＯＡｂ 水平治疗前为６３．０＿＋１６．２％、５５．８＿＋１２．９％，治疗后分别 降至２６．２＿＋１２．４％、３４．６±９．４％（Ｐ均＜０．００１）。 ２－２血脂水平 治疗前血清ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ—Ｃ、ＨＤＬ— Ｃ分另０为６．０８±０．８２ｍｍｏ／Ｌ、１．７１±０．８６ｍｍｏ／Ｌ、３．４５± ０．５９ｍｍｏ／Ｌ、１．１５±０．４８ｍｍｏ／Ｌ，治疗分别为５．１６± ０．６２ｍｍｏ／Ｌ、１．７０±０．７６ｍｍｏ／Ｌ、２．３１±０．６５ｍｍｏ／Ｌ、１．１７± ０．３５ｍｍｏ／Ｌ。治疗后ＴＣ、ＬＤＬ—Ｃ较治疗前明显下降， 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。ＴＧ、ＨＤＬ—Ｃ与治疗前 比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３ 讨 论 ＨＴ是一种器官特异性自身免疫病，血循环中高 滴度的自身抗体为其基本特征『ｌＪ，是引起甲状腺功能 减退的主要原因之一。长时间存在的高浓度甲状腺 自身抗体ＴＧＡｂ、ＴＰＯＡｂ具有细胞毒作用，导致甲状 腺滤泡功能受损，使甲状腺激素合成、储存和分泌障 碍。桥本甲状腺炎发展为甲状腺功能减退是一慢性 过程，存在相当长的代偿期，目前把代偿期伴ＴＳＨ 升高而ＦＴ，、ＦＴ４正常定为甲减的亚临床状态。研究 显示，亚临床甲减时血ＴＣ、ＬＤＬ升高［２＇３］，本研究显示 治疗前患者ＴＣ、ＬＤＬ均高于正常水平，与文献报道 相似。 研究证实，亚临床甲减的血脂异常会增加患者 动脉硬化的风险［４１，予以及时有效的治疗可阻止心血 管系统的损害，减少动脉硬化和冠心病的发病率［５，６１ 一项对桥本甲状腺炎的研究表明阴，对伴有甲状腺特 异性抗体阳性及ＴＳＨ＞１０ｍｌＵ／Ｌ的亚临床甲减患者， 早期应用甲状腺素治疗是必要的，可以纠正脂代谢 紊乱，减少动脉硬化和冠心病发生的风险。我们对本 组患者的治疗采用口服甲状腺素联合地塞米松甲状 腺内间断注射，结果表明，治疗后不仅患者垂体一甲 状腺轴功能得以改善，甲状腺体积缩小，自身抗体滴 外源性补充甲状腺素，通过纠正机体一系列病理生 理改变，维持正常甲状腺功能，使ＬＤＬ受体ｍＲＮＡ 水平增加，ＬＤＬ受体活性增加以及脂蛋白酶活性升 高，从而使亚临床甲减患者ＬＤＬ、ＴＣ清除率上升。 总之，我们认为伴有亚临床甲减的桥本甲状腺 炎患者的甲状腺功能低下，可导致血脂代谢异常，予 以口服甲状腺素联合甲状腺内局部注射Ｄｅｘ可以改 善垂体一甲状腺轴功能。改善脂代谢，从而降低动脉 粥样硬化以及冠心病的发病危险。 参考文献 ［１］白耀、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、见：白耀主编、甲状腺病 学［Ｍ］、北京：科学技术文献出版社，２００３、３０８—３１７、 ［２］Ｈｕｅｓｔｏｎ ＷＪ，Ｐｅａｒｓｏｎ ＷＳ、Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｈｙｐｅｒｅｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉａ［Ｊ］、Ａｎｎ Ｆａｍ Ｍｅｄ，２００４，２ （４）：３５ １－３５５、 ［３］Ｉｑｂａｌ Ａ，Ｊｏｒｄｅ Ｒ，Ｆｉｇｅｎｓｃｈａｕ Ｙ．Ｓｅｒｕｍ ｌｉｐｉｄ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｒｅｌａ— ｔｉｏｎ ｔｏ ｓｅｒｕｍ ｔｈｙｒｏｉｄ－ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｘｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｎ ｓｅｕｒｍ ｌｉｐｉｄ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ：ｔｈｅ Ｔｒｏｍｓｄ￣Ｓｔｕｄｙ［Ｊ】．Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００６，２６０（１）：５３—６１． ［４］Ｐｅｓｉｃ Ｍ，Ａｎｔｉｃ Ｓ，Ｋｏｃｉｃ Ｒ，ｅｔ ａｌ、Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｅ・ｔｈｙｍｉｄｉｓｍ［Ｊ】．Ｖｏｊｎｏｓａｎｉｔ Ｐｒｅｇｌ，２００７，６４（１１）：７４９－７５２． ［５］Ｍｏｌｎａｒ Ｉ、Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｅａｓｅｓ， ｔｈｅｉｒ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｅｒ—ａｎｄ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ】、Ｏｒｖ Ｈｅｔｉｌ， ２００５，１４６（４０）：２０６７—２０７２、 ［６］Ｒａｚｖｉ Ｓ，Ｉｎｇｏｅ Ｌ，Ｋｅｅｋａ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｌ— ｔｈｙｒｏｘｉｎｅ ｏｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｉｒｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ，ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ， ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ：ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ， ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ ｔｉｒａｌ［Ｊ】．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２００７，９２（５）： １７１５－１７２３． ［７］Ｃｏｌ ＮＦ，Ｓｕｒｋｓ ＭＩ，Ｄａｎｉｅｌｓ ＧＨ．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｅａｓｅ： ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００４，２９１（２）：２３９－２４３． ［收稿日期］２００８—０５—０５
