A2表服务表附表

江苏省建设工程施工许可申请表

表一

工程简要情况

建设单位名称 法定代表人 领证人 联系电话 项目名称 □房屋建筑（房地产）、□房屋建筑（其它）、□市政工程、 项目类别 □装饰装修、□管线敷设、□电力工程、□其它专业工程 *项目编号（17位） 立项核（批）准文件 核准机关： 投资总额： 万元 本次申请许可工程 名称及建设内容 工程建设地点 申请许可工程建筑 m 结构类型 面积 申请许可工程造价 □砖混、□框架、 2□钢结构、□其它 万元 合同总额 申请许可工 程计划竣工 日期 万元 申请许可工程计划 开工日期 勘察单位名称 设总及执业 设计单位名称 证号 项目经理及 施工总包单位名称 执业证号 项目经理及 施工分包单位名称 执业证号 总监及执业 监理单位名称 证号 申请单位： 法定代表人（签章） 年

单位（盖章） 月 日 *注：项目经立项部门核（批）准后，项目建设单位应当向建设行政主管部门申 请领取17位数字的项目编号

用地批准文件（装饰装修工程 应当取得房屋所有权人书面 同意） 建设工程规划许可证 施工现场是否具备施工条件 需要拆迁的，其拆迁进度是否 批准用地的文件文号： 土地使用权证证号： 取得房屋所有权人书面同意：□是、□否 证号： □具备、□不具备 □符合、□不符合 符合施工要求 中标通知书及施工合同已向招投标监管机构备案 招投标监管机构名称： 施工图纸已经审查机构审查合格 施工图纸及技术资料 审查机构名称： 施工组织设计报审表 监理合同或建设单位工程技 监理合同签订日期： 术人员情况 质量措施资料： 保证工程质量具体措施 监督机构名称： 安全措施资料： 保证工程施工安全具体措施 监督机构名称： 报审日期： 中标通知书及施工合同 施工企业已取得安全生产许可证 许可证号： 发证单位： 建设工程资金落实证明 落实资金占工程总造价的 % 已经通过建筑工程消防设计审核 建筑工程消防设计审核 审核单位名称： 其他资料 审查意见： （发证机关盖章） 经办人： 审查人： 年 月 日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。 没有编号的，应由经办人审查文件或 资料是否完备。