儿科持续质量改进记录表
2011 年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：201101 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85%
3.检测结果：1月手卫生依从性43.8% 4.问题叙述：
1) 护理病人之前及后未洗手 ；
2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手；
4) 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析：
主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。
客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6、是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 1. 规范执行医院手卫生作业流程 2. 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分94分 手卫生操作考：平均成绩93分 手卫生检查评价： 3月份手卫生依从性.5% 总结、再优化（Action） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
一、项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员：
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 项目 时间 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 4 3 4 2 脱手套后未洗手 护理不不合格同病人数 后未洗 手 合格率 合格率 平均值 第一周 第二周 第三周 第四周 35 28 20 16 8 2 1 0 2 1 1 2 6 4 3 3 20 10 9 7 42,86% .2% 55% 56.2% 43.85%
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 方法 制度 手差手卫生卫生手手卫生卫生依从性 环境
