学生姓名 学号 自 联○ 学院安排○ 专业班级 联系电话 原实习类别 实习起止时间 年 月 日— 年 月 日 原实习单位名称 原实习单位地址 原实习单位联系人 原实习单位联系电话 新实习单位名称 新实习单位地址 新实习单位联系电话 新实习单位联系人 申请离岗（转实习单位）的理由、落实的新实习单位和实习岗位的具体情况及换岗承诺： 学生签名： 年 月 日 学部负责人签字： 年 月 日 注：本表原件一式两份，由学部和学生本人各一份。
学 部 意 见 1
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