・ ６４ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊｕｎ．２０１５ Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．１２ 植入性鞘内给药系统输注吗啡治疗晚期 胰腺癌顽固性疼痛患者的护理 潘晓晓 Ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｏｆ ｍｏｒｐｈｉｎｅ ｂｙ ａｎ ｉｍｐｌａｎｔｅｄ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ｄｒｕｇ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐａｉｎ ｏｆ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ：ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ Ｐａｎ Ｘｉａｏｘｉａｏ 摘要：目的探讨晚期胰腺癌顽固性疼痛患者姑息治疗中使用植入性鞘内给药系统输注吗啡的护理经验。方法对１２例晚期胰腺 癌患者行植入性鞘内给药系统输注吗啡镇痛；同时行规范化疼痛管理，加强并发症的护理、心理护理及健康教育。结果ＮＲＳ评 分从（７．０（］±０．７４）分下降至（２．７５±０．７５）分；爆发痛从（４．６７４－＿０．７８）次／ｄ下降至（１＿２５４－０．９７）次／ｄ；恶心呕吐、便秘、过度镇 静、尿潴留发生率明显下降。结论对晚期胰腺癌顽固性疼痛患者给予植入性鞘内给药系统输注吗啡镇痛效果较好，不良反应少， 有助于减轻患者的痛苦。 关键词：胰腺癌； 顽固性疼痛； 吗啡； 植入式鞘内注射 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００１—４１５２（２０１５）１２—００６４ 临床上采用三阶梯镇痛法能使８０ ～９０％癌痛 患者获得满意缓解，但１０ 以上顽固性剧烈疼痛不 能控制ｌ１］，严重影响了患者生活质量。胰腺癌具有亲 用药时间，经Ｌ ～Ｌ。间隙穿刺鞘内注射吗啡试验量 ０．３～１．０ ｍｇ，疼痛评分较给药前降低５０ 以上，无 明显不良反应，符合条件。②将ＩＤＤＳ导管置入椎管 内，导管经皮下隧道到前侧腹部，接注射座埋于皮 下，外接蝶型针，抽出脑脊液证明导管在椎管内并通 畅。③首日行吗啡泵注时，ＮＲＳ评分＞４分即予鞘内 给药，剂量同试验量，累计２４ ｈ总量为泵注总量。次 神经特性，晚期疼痛尤为突出＿２］，常规的镇痛治疗方 法效果不佳。有文献报道，采用Ｐ％腺病毒治疗有缓 解疼痛的作用口］，但效果不理想；采用 Ｉ粒子植入联 合腹腔神经丛阻滞术有较好的镇痛效果，但需手 术［４Ｊ，给患者增加新的痛苦。鞘内药物输注系统将阿 片类药物持续泵人蛛网膜下腔，直接作用于中枢的 相应受体，疗效确切Ｉｓ ８］。２０１２￣２０１４年我科联合麻 醉科对１２例常规使用阿片类药物无效或不能耐受不 良反应的晚期胰腺癌患者行植入性鞘内给药系统 （Ｉｍｐｌａｎｔｅｄ Ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ Ｄｒｕｇ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ Ｓｙｓｔｅｍ，ＩＤＤＳ） 日起，泵注总量分每小时规律给药，维持ＮＲＳ评分在 ４分以下。④药物泵注完成后，观察不良反应，爆发 痛时患者自控镇痛泵注入２４ ｈ总量的１Ｏ ～２Ｏ 进 行处理，根据个体差异和术前吗啡用量调整泵速。 ＩＤＤＳ直接将药物注入蛛网膜下腔内，与脊髓及中枢 的阿片类受体结合发挥镇痛作用，用量只是口服吗啡 的１／３ｏｏ，避免了全身用药的不良反应。同时泵体全 部置于体内，不易感染ｌ＿１ 。 １．３结果 取常规镇痛治疗与ＩＤＤＳ镇痛治疗各１ 周数据进行效果比较：ＮＲＳ评分从（７．０Ｏ±０．７４）分 下降至（２．７５±０．７５）分；爆发痛从（４．６７±０．７８）次／ｄ 下降至（１．２５±０．９７）次／ｄ；恶心呕吐从７～９例／ｄ降 输注吗啡镇痛，结合规范化疼痛管理，疗效显著，报告 如下。 １临床资料 １．１一般资料 本组１２例中男８例、女４例，年龄 ４８～７０岁，平均６２．０岁。已确诊为晚期胰腺癌［ｇ］，其 中胰体尾癌７例，胰头癌５例，均有局部或远处转移， 预计生存期＜３个月，家属及患者均要求姑息治疗， 减轻痛苦为主。患者均腹痛明显，１２例患者均有阿 片类药物长期使用史（如口服奥斯康定或皮下注射吗 啡以及使用透皮芬太尼贴剂等），阿片类药物使用量 转换成吗啡量均大于４００ ｍｇ／ｄ，镇痛效果欠佳，出现 爆发痛次数均＞３次／ｄ，或不良反应难以耐受。所有 至１～２例／ｄ，便秘从８～１０例／ｄ降至２～３例／ｄ，过 度镇静从３～４例／ｄ降至０，＂－－１例／ｄ，尿潴留从２～３ 例／ｄ降至０～１例／ｄ。 ２ 护理 ２．１一般护理 观察植入部位有无红肿，敷料有无 渗血渗液，每周更换敷料及蝶形针头。在使用ＩＤＤＳ 期间，每班检查导管有无脱落、扭曲、打结，保持 ＩＤＤＳ管路通畅。如镇痛泵发生堵管，无法注入药液 时，首先让患者平躺，检查导管是否通畅，更换蝶形针 头，查看镇痛泵内药液剩余量，必要时请麻醉科会诊。 患者切口均恢复良好，均于术后７ ｄ拆线。１例发生 蝶形针头脱落，１例发生药液剩余量不足，均及时发 现未发生爆发痛。 患者神志清醒，能用疼痛数字评定量表（Ｎｕｍｅｒｉｃａｌ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ，ＮＲＳ）ｌ】０＿评分描述疼痛程度，１２例患者 ＮＲＳ评分７～１０分。 １．２方法１２例患者均行ＩＤＤＳ输注吗啡治疗：① 先进行筛选试验，术前根据既往全身使用吗啡用量和 作者单位：杭州市中医院肿瘤科（浙江杭州，３１０００７） 潘晓晓：女，本科，护师，ｐａｎｘｉａｏｘｉａｏ．２００９＠１６３．ＣＯＦＩ３． 收稿：２０１５—０２—０８；修回：２０１５—０３—２６ 护理学杂志２０１５年６月第３Ｏ卷第１２期 ２．２规范化的疼痛管理 ①成立疼痛管理小组，实 施疼痛监测计划。疼痛管理小组以疼痛专科护士为 组长，对责任护士加强疼痛知识培训，床边指导并加 强监督，对出院患者进行随访，答疑解惑，统一评估方 法用ＮＲＳ，制定患者自评疼痛记录单，指导患者及家 属学会使用疼痛评估方法，及时记录疼痛加剧的时间 及评分，让患者及家属参与疼痛管理。同时责任护士 通过疼痛护理记录单及曲线图，了解患者疼痛的变 化。②优化用药时间。根据患者疼痛曲线图，了解疼 痛规律，在爆发痛发生前注入镇痛药物，避免疼痛加 剧时再加用镇痛药剂量，以免发生不良反应。③制作 疼痛床头识别卡。内容包括使用ＩＤＤＳ的吗啡剂量、 时间、疼痛部位、性质及可能出现的不良反应，标识出 患者已出现的不良反应，便于观察。 ２．３ 并发症的护理 鞘内给药较其他给药方式镇 静、神经功能改变、运动障碍、感觉缺失、交感神经功 能紊乱和呼吸抑制等不良反应少，可能与吗啡的用量 大幅度减少有关。但仍有过度镇静、呼吸抑制、尿潴 留、便秘、恶心呕吐等不良反应发生的风险，护理中要 注重下述并发症的护理：①过度镇静和呼吸抑制。由 于阿片类药物引发呼吸抑制的剂量要高于其引发镇 静反应的剂量，镇静程度的逐渐加深通常是患者发生 呼吸抑制的前奏和早期敏感指标口 。 。密切观察呼 吸频率、节律、深浅及患者口唇、甲床、皮肤的颜色。 若发生呼吸抑制，呼吸＜１Ｏ次／ｍｉｎ，氧饱和度＜ ０．９０，立即关闭ＩＤＤＳ，严重者可静脉推注纳洛酮０．４ ｍｇ拮抗阿片的作用。②尿潴留。向患者讲解预防方 法，如避免膀胱过度充盈，教会患者定时下腹部膀胱 区热敷、听流水声、按摩等诱导方法促使排尿。③便 秘。常规给予预防性通便润肠药物，注意评估患者大 便的次数、形状。协助患者多饮水，指导患者食用富 含纤维的饮食，帮助患者建立规律排便习惯，必要时 予大黄粉敷脐通便治疗。④对恶心呕吐的患者，使用 预防性止吐护胃药物，采用中医护理如穴位按摩内 关、合谷等穴位，耳穴埋豆肝、脾、胃、神门、皮质下等 耳穴，有一定疗效。 ２．４心理护理患者因剧烈疼痛产生焦虑、抑郁、恐 惧不安等心理，失去生活和治疗的信心。用温和的语 言、关切的态度安慰患者，及时给予镇痛药物，同时采 用转移注意力的方法。告知控制疼痛的新方法及成 功控制疼痛案例，树立战胜疼痛的信心，取得患者的 信任和配合。疼痛控制后，指导患者进行自我管理， 增强自信心，自我情绪、坚持治疗、自行管理用 药，使之感受到自我价值在治疗中的体现，从而主动 参与和配合镇痛治疗。 ２．５健康教育 加强患者及家属的疼痛教育，告知 使用ＩＤＤＳ的常识，纠正患者对吗啡易成瘾的错误认 ・ ６５ ・ 识，分析疼痛对机体的损害和药物不良反应的利与 弊，使患者及家属主动配合治疗。出院患者发放纸质 宣教单，内容包括注意事项、药物不良反应的观察、科 室电话号码等，告知患者有问题随时咨询，同时责任 护士定期随访患者，随访内容包括测评患者ＮＲＳ评 分、询问不良反应及其处理方法并进行指导。 ３ 小结 癌症疼痛的控制是姑息治疗的重要内容和需要 优先解决的问题，晚期胰腺癌顽固性疼痛患者姑息治 疗中使用ＩＤＤＳ使疼痛得到有效控制。经过规范化 疼痛管理，让患者参与到疼痛管理中，充分调动患者 的主观能动性，同时做好并发症的护理、心理护理和 健康教育，可有效缓解癌性疼痛。 参考文献： ［１］孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册ＥＭ］．北京：人民卫生出 版社，２００３：１８１—１８７． Ｅｅｌ 陈卓明．４Ｏ例晚期胰腺癌疼痛治疗疗效观察［Ｊ］．医学综 述，２０１３，１９（２４）：４５７０—４５７ｌ＿ ［３］丁洪琼，重组人Ｐ 腺病毒治疗晚期胰腺癌患者的护理 －ｌＪ］．护理学杂志，２００８，２３（２４）：６５—６６． ［４］李芬，丁洪琼，许妮娜． Ｉ粒子植入联合腹腔神经丛阻 滞治疗晚期胰腺癌的护理［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１ （１４）：３７—３９． ［５］ Ｂｒｏｇａｎ Ｓ Ｅ，Ｗｉｎｔｅｒ Ｎ Ｂ．Ｐａｔｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ［Ｊ］．Ｐａｉｎ Ｍｅｄ，２Ｏ１１，１２（１２）：１７５８—１７６８． ［６］Ｓｍｉｔｈ Ｈ Ｓ．Ｏｐｉｏｉｄｓ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｐａｉｎ Ｐｈｙｓｉ— ｃｉａｎ，２０１２，１５（３ Ｓｕｐｐ１）：ＥＳ９３一ＥＳ１１０． ［７］ Ｓｗａｒｍ Ｒ，Ａｎｇｈｅｌｅｓｃｕ Ｄ Ｌ，Ｂｅｎｅｄｅｔｔｉ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ａｄｕｌｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎｔＪ］．Ｊ Ｎａｔｌ Ｃｏｍｐｒ Ｃａｎｃ Ｎｅｒｗ，２００７，５（８）： ７２６ ７５１． ［８］Ｈａｙｅｋ Ｓ Ｍ，Ｄｅｅｒ Ｔ Ｒ，Ｐｏｐｅ Ｊ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ｔｈｅ－ ｒａｐｙ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｎｏｎ—ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｐａｉｎ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ， ２０１１，１４（３）：２１９－２４８． ［９］ 中华人民共和国卫生部．中华人民共和国行业标准：胰 腺癌诊断Ｅｓ］．２０１１． ［１Ｏ］郭向丽，赵继军．疼痛评估的研究进展［Ｊ］．护理学报， ２００８，１５（１２）：８－１０． ［１１］Ｋａｎｏｆｆ Ｒ Ｂ．Ｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｏｆ ｏｐｉａｔｅｓ ｂｙ ａｎ ｉｍｐｌａｎ— ｔａｂｌｅ，ｐｒｏｇｒａｍｍａｂｌｅ ｐｕｍｐ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ，ｉｎ— ｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐａｉｎ ｏｆ ｎｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔ ｏｒｉｇｉｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｏｓｔｅｏ— ｐａｔｈ Ａｓｓｏｃ，１９９４，９４（６）：４８７—４９３． Ｅ１２］Ｐａｓｅｒｏ Ｃ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｉｏｉｄ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａ— ｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｒｉａｎｅｓｔｈ Ｎｕｒｓ，２００９，２４ （３）：１８６—１９０． ［１３］Ｓｍｉｔｈ Ｌ Ｈ．Ｏｐｉｏｉｄ ｓａｆｅｔｙ：ｉｓ ｙｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔ ａｔ ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｒｅ— ｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｅｐｒｅｓｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｊ Ｏｎｃｏｌ Ｎｕｒｓ，２００７，１１（２）： ２９３—２９６． （本文编辑王菊香）
