现代医院２０１２年３月第１２卷第３期专业技术篇Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｒ２０１２ Ｖｏｌ １２ Ｎｏ ３ 植入型凶险型前置胎盘１８例临床分析 魏晓燕 ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＡＮＡＬＹＳＩＳ ＯＦ １８ ＣＡＳＥＳ ＥＭＢＥＤＤＩＮＧ，ＰＥＲＮＩＣＩＯＵＳ ＰＬＡＣＥＮＴＡ ＰＲＥＶＩＡ ＷＥＩ Ｘｉａｏｙａｎ 【摘要】 目的探讨植入型凶险型前置胎盘患者的临床治疗方法。方法 选择我院２００９年１月一 ２０１１年１２月确诊为植入型凶险型前置胎盘的１８例患者，总结临床治疗的有效方法。结果１８例患者均采 用雌激素配合缩宫素使用，术中采用结扎双侧子宫动脉上行支，大大减少了产后出血的发生，其中有２例合并 穿透性胎盘植入的患者，加行经子宫后路子宫切除术。结论植入型凶险型前置胎盘的患者ｌ临床上采用雌激 素配合缩宫素的使用，术中结扎子宫动脉上行支，有效地减少了产后出血的发生，２例合并穿透性胎盘植入的 患者加行经子宫后路子宫切除术，成功挽救了患者的生命，值得在临床上推广。 【关键词】植入型凶险型前置胎盘雌激素产后出血结扎子宫动脉上行支穿透性胎盘植入经 子宫后路子宫切除 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１６７ｌ一３３２Ｘ．２０１２．３．０２２ 前置胎盘（Ｐｌａｃｅｎｔａ Ｐｒｅｖｉａ，ＰＰ）是妊娠晚期的严重并 ６ ｍｇ肌注，配合静脉滴注缩宫素，暂时不处理胎盘，行子宫 发症，是最常见的产科急症之一，与围生期母儿的发病率 动脉上行支结扎术。步骤如下：钳夹双侧子宫切口断端 和死亡率密切相关¨Ｉ２ Ｊ，也是严重产后出血的常见原因之 后，将膀胱反折腹膜向子宫切口下推移２～３ ｃｍ，提拉子 一０ 宫向一侧牵拉，暴露阔韧带的无血管区，在子宫的切口外 １９９３年．ＣＨＡＴＹＯＰＡＤＹＡＹ等 首次报道并定义凶险 下方２ ｃｍ处触摸子宫动脉上行支，将大号圆针从前向后 型前置胎盘，目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次 距子宫侧缘２～３ ｃｍ处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子 妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型前置胎 宫侧缘动静脉丛最外面的阔韧带无血管区出针打结，避免 盘 ］。凶险型前置胎盘合并胎盘植入时常引起产后出 损伤输尿管。结扎后处理胎盘，胎盘附着部位有活动性出 血、术后感染等，导致孕产妇死亡，是产科严重的并发症。 血给予可吸收线行“８”字缝扎。 我院在Ｉ临床上采用有效地治疗植入型凶险型前置胎盘的 ２例合并穿透性胎盘植入患者经上述处理后，出血较 方法，成功地挽救了患者的生命，大大减少了产后出血的 多，征求家人意见后，为挽救患者的生命，加行经子宫后路 发生，非常值得在临床上推广，现介绍如下： 子宫切除术，手术步骤如下：①先行处理子宫附件；②由于 １资料与方法 均为前次剖宫产史，打开子宫反折腹膜较为困难，遂行经 １．１资料来源 子宫后路子宫切除术；③向耻骨联合方向提拉子宫，充分 选择我院２００９年１月～２０１１年１２月ｌ８例凶险型前 暴露子宫骶韧带，切断双侧骶韧带并远端双重结扎；④．用 置胎盘患者，术前采用患者血清ＡＦＰ检测、彩色多普勒和 食指沿骶韧带近子宫断端裂口，紧贴子宫、顺子宫下段分 磁共振检测，术中确诊为植入型凶险型前置胎盘的患者。 开子宫浆膜层至子宫下段前壁，两食指于子宫下段前壁会 所有患者在胎儿娩出后常规使用雌激素配合缩官素的使 合后上抬，至子宫反折腹膜处；⑤处理子宫反折腹膜，下推 用，术中结扎子宫动脉上行支后再处理胎盘，２例根据术 子宫膀胱反折腹膜，暴露子宫下段；⑥处理子宫下段；⑦处 后病理诊断（穿透性胎盘植人是指绒毛穿透子宫肌层达 理子宫血管；⑧钳夹切断两侧主韧带，远端缝扎；⑨切除子 到或和突破浆膜层）确诊为穿透性胎盘植入的患者加行 宫；⑩缝合盆腔腹膜，将双侧附件断端、各韧带断端包埋其 经子宫后路子宫切除术。 中。关腹，术毕。 １．２处理方法 １．３临床观察指标 术中常规在胎儿娩出后采用雌激素：苯甲酸雌二醇 所有患者住院观察，记录手术时间、术中情况、术中出 血量和产后２４ ｈ出血量，出血量采用容积法和称重法相 魏晓燕：乐昌市人民医院广东乐昌５１２２００ 结合进行判断，并按照１９８７年全国产后出血防止协作组 现代医院２０１２年３月第１２卷第３期专业技术篇Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｒ ２０１２ Ｖｏｌ １２ Ｎｏ ３ 制定的方法，按血液相对密度１．０５换算成毫升数 。 ２结果 宫能迅速收缩，关闭血窦，进一步有效地减少了产后出血 量。临床上雌激素具有保存方便、药物稳定、获取简易、副 作用少的多种好处。②术中采用结扎子宫动脉上行支。 从解剖学角度，子宫血供主要来源于子宫动脉上行支，因 我院２００９年１月～２０１１年１２月植入型凶险型前置 胎盘１８患者的临床资料，所有患者在胎儿娩出后常规使 用雌激素配合缩宫素的使用，在术中采用结扎双侧子宫动 脉上行支，大大减少了产后出血的发生，具有保留患者子 此阻断子宫动脉上行支即可达到止血的目的，不破坏毛细 血管网，使子宫可以通过其他的交通支获得血供而不致坏 死。术中结扎子宫动脉上行支，具有操作简单、时间短、止 血迅速可靠、损伤小、恢复快、能保留子宫及无明显并发症 宫、无明显并发症等优点。 有２例合并穿透性胎盘植入的患者经上述处理后，加 行经子宫后路子宫切除术治疗，该２例切除子宫的患者病 理诊断都证实确为穿透性胎盘植入。此２例患者，与文 献 报道的术中出血量及手术严重并发症相比，此２例患 者手术中出血量＜２ ０００ ｍｌ，明显少于文献报道中出血量， 且无严重手术并发症。 ３讨论 ＷＨＯ对亚洲的母儿健康调查显示，在我国的剖宫产 率高达４６．２％，其中无医疗指征的剖宫产率占１１．７％，成 为世界之最 。我国剖宫产率的逐年上升，除了带来分 娩费用大幅度增加，也增加了患者再次妊娠的风险，凶险 型前置胎盘发生率也在上升 。 凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前 置胎盘，且胎盘附着在原子宫瘢痕部位的患者。在瘢痕子 宫发生前置胎盘的患者中有３８．２％并发胎盘植入 。原 因有：剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜 往往发育不良、血供减少、使胎盘面积扩大，前置胎盘发生 率增高；因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精 卵在缺损处着床，绒毛侵人肌层造成胎盘植入。凶险型前 置胎盘合并胎盘植入时，由于胎盘植入子宫切口瘢痕处， 此处子宫肌层薄弱，当宫内压力增加时，变薄宫壁承受不 了不断增加的压力而发生子宫破裂，导致严重产科出血、 休克、ＤＩＣ、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及 生殖健康，严重者导致孕产妇死亡。 我院在临床上对诊断为植入型凶险型前置胎盘的１８ 例患者，术前明确诊断、准备充分（包括产科医护人员、麻 醉人员、血液中心人员等），结合下述的临床处理，大大减 少了孕产妇出血量，成功地挽救了孕产妇的生命。①在剖 宫产术中娩出胎儿后常规肌肉注射雌激素，配合缩宫素的 使用。雌激素作用原理是：雌激素能够增加子宫平滑肌对 催产素的敏感性，能促进子宫内膜修复止血、能够增强凝 血因子作用，增加血小板生长。我院常用的苯甲酸雌二醇 是雌激素中的一种，它可以增加子宫对缩宫素的敏感性； 可以作用于子宫平滑肌组织，能刺激机体产生前列腺素， 增加其细胞内收缩蛋白含量；可以促进子宫平滑肌细胞收 缩，提高肌纤维运动潜能，兴奋子宫基层，使胎儿娩出后子 等优点。③对于合并穿透性胎盘植入的患者，加行了经子 宫后路子宫切除术。子宫切除术是治疗穿透性胎盘植入 的治疗方案，适用于：活动性出血无法止血，尤其是生命体 征不平稳者；面积大、无生育要求者；保守治疗失败者。 综上所述，对于植入型凶险型前置胎盘的患者，采用 雌激素配合缩宫素的应用，具有药物稳定、获取简易，有效 地减少了患者的产后出血量；术中采用结扎子宫动脉上行 支，具有操作简单、时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复 快、能保留子宫及无明显并发症等优点；对于合并穿透性 胎盘植入的患者加行经后路子宫切除术，成功挽救了患者 的生命，出血量及手术并发症均明显减少，值得在临床上 推广。 参考文献 ［１］ＤＯＬＡ Ｃ Ｐ，ＧＡＲＩＴＥ Ｔ Ｊ，ＤＯＷＬＩＮＧ Ｄ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ： ｄｏｅｓ ｉｔ ｔｙｐｅ ａｆｆｅｃｔ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，２００３，２０ （７）：３５３—３６０． ［２］ＣＲＡＮＥ Ｊ Ｍ，ＶＡＮＤＥＮ ＨＯＦ Ｍ ｃ，ＤＯＤＤＳ Ｌ，ｅｔ １ａ．Ｍａｔｅｒｎａｌ ｃｏｍ— ｐｌｉｅａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｅｆｉｎａｔ￣，２０００，１７（２）： １０１—１０５． ［３］ ＣＨＡＴＩ＇ＯＰＡＤＨＹＡＹ Ｓ Ｋ，ＫＨＡＲＩＦ Ｈ，ＳＨＥＲＢＥＥＮＩ Ｍ Ｍ．Ｐｌａｃｅｎ— ｔａ ｐｒａｅｖｉａ ｎａｄ ａｅｃｒｅｔａ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｒｅｐｒｄｏ Ｂｉｏｌ，１９９３，５２（３）：１５１． ［４］应豪，阮晟鸣，王德芬．胎盘植入的诊治进展［Ｊ］．实用妇产 科杂志，２００７，２３（６）：３３５—３３６． ［５］ 陶宏器．中国妇女产时及产后２４小时内失血量调查［Ｊ］．中华 妇产科杂志，１９８７，２２（６）：３１６． ［６］ＤＯＮＧ ＧＹＵ ＪＡＮＧ，ｊＩ ＳＵＮ ＷＥ，ＪＡＥ ＵＮ ＳＨＩＮ，ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｐｒｅｖｉａ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊｍｅｄ Ｓｃｉ，２０１１，８（５）：４３９—４４４． ［７］ＰＩＳＡＫＥ ＬＵＭＢＩＧＡＮＯＮ，ＭＡＬＩＮＥＥ ＬＡＯＰＡＩＢＯＯＮ，Ａ ＭＥＴＩＮ ＧＵＬＭＥＺＯＧＬＵ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｎａｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｌｌ￥ｃｏｎｍｃｏｓ ｉｎ Ａｓｉａ：ｔｈｅ ＷＨＯ ｇｌｏｂａｌ ｓｕｒｖｅｙ ＯＦＩ ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｈｅａｌｔｈ ２００７—２００８［Ｊ］．１ａｎｃｅｔ，２０１０，３７５（１）：４９０—４９９． ［８］ 张兰玲，席玉玲，宫莹莹．改良Ｂ—ｌｙｎｃｈ缝合术联合米非司酮 治疗凶险性前置胎盘［Ｊ］．实用医学杂志，２０１２，２８（２）：２４８— ２５０． ［９］ 刘兴会，姚强．凶险型前置胎盘的诊断及处理［Ｊ］．中国实用 妇科与产科杂志，２０１１，２７（２）：８５．
