编号：
出口蔬菜加工原料供货证明
种植基地名称： 生产加工企业名称： 备 案 号： 备 案 号： 电 话： 电 话： 传 真： 传 真： 采摘前3周以来品 名 规 格 数/重量 施用农药名称 用药浓度 施药时间 备注 上述蔬菜加工原料全部来自于本种植基地，符合出口蔬菜加工原料检验检疫机构管理规定。该批原料如有虚假或者质量安全问题，愿承担法律和经济责任。 基地植保员： 基地负责人： 年 月 日（盖章） 本供货证明一式四份，分别随附产品报检、种植基地存档、生产加工企业存档、种植基地所在地检验检疫机构存档。
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