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现代医药卫生２００２年第１８巷第５期 ２手术方法 ４０３ 例因上述处理戋败而中转。（４）嵌顿结石的处理：对结石嵌顿于 壶腹或胆囊、管远端的我们采用钝推挤法将结石推八胆囊，如 不能推动时可在崭顿的近端解剖胆囊后钳夹；如为近端嵌顿结 石可在远端切开用中级钳取石，对中、近端多个小结石嵌顿应 行术中造影，出避免继发总管结石 本组４例因此中转开腹，术 后证实为胆囊颈口处结石最顿。（５）胆囊床的处理：胆囊切陈后 ２．１ 术前准备：作好常规的术前准备，对段有禁忌症的患者 可试行ＬＣ．但应充分估计手术的难度．并作好中转开腹的准 备；对有腹膜炎，预计胃肠道积气的患者应置胃肠减压 预计手 术时间长的应置尿管 对多发小结石病例作好术中造影准备。 ２．２ 术中处理：（１）腹腔镜探查：在常规造气腹．置好各导管 针后，腹腔镜下仔细控查有无损伤．肝下、肝肾隐窝有无积液 （脓）．如有先吸净， 免污染腹腔其它部份。（２）分离胆囊周围 应彻底冲洗胆囊床及各间隙，由于炎性期组织易碎，所以术中 可能将一些迷走胆管切断而未发现，冲洗胆囊床后．应用干净 纱条检查是否有胆漏以利及时处理。对术中未发现而又可疑的 粘连：对困急性炎症而新附着于胆簇的大网膜可用钝头钳行钝 性分离：如为陈旧性粘连的大网膜则可用电凝钩边止血边离 应置弓ｌ流管 车组２倒后胆漏，经引流后均自愈 断。但对胃或十二指肠则最好用分离剪锐解剖，如牯连致密可 将胆癍、浆膜层留于胃肠倒。但对有管状物与胃肠相连应考虑 有无胆肠内瘘．如无腹腔镜下缝合技术时应中转开腹。（３） 由于慢胜胆囊炎急性发作和胆囊颈结石巍顿占无原则手 Ｃａｔｏｔ三角的帮剖及胆囊切除：由于胆囊结石嵌顿，胆囊壁水 术治疗的胆囊炎比例较大约２０％．为了病员能得到更有效．更 肿．致腰囊、腹壶增大紧贴胆管而使ｃａ／ｏ ｒ三角解剖困难：而胆 安全且痛苦最小的治疗．就必须充分了解腹腔镜急诊胆囊切除 囊压力增高，胆囊壁水肿、易脆影响胆囊牵引．这时可先作胆囊 的特 ．掌握其技术要点。我们通过２１０例急诊胆囊手术的实 穿刺减压后再解剖ｃａｌ１１ｌ三角．解剖时应尽量避免大块组织离 践认为只要掌握了腹腔镜的操作技术．充分了解急诊胆囊切除 断， 丑尽可能少先用毫凝钩以避免造成腰道的热损伤。解剖 的特点，ＬＣ对大多数急诊胆囊炎的病员仍是一种安全，有效且 困难时也可先将胆囊腹壶解剖后再沿胆囊、腹壶解剖胆囊管或 痛苦小的手术方式 作逆行明囊切除。如经上述处理仍失败应中转开腹，本组有２ 临床输注新鲜全血的探讨 重庆寿压人民压院（４０１２２０） 窦健康 文章编号：１００９ ５５１９【２００２）０５—０４０３—０２ 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ｂ 在临床输血中．越来越多的患者家属及部分医务人员，要 相地较低．可减轻固输血引起的肾功能衰竭的生化紊乱。 求血库供给受血者新鲜全血．其要求新鲜的程度，是采血后立 ２．３ 急性失血持续性低血压：补充部分血小板及凝血因子， 即输注，理由是血姣越新鲜越好。对于这个问题的认识，有利于 新鲜全血纤溶酶活性较低．不易引起继发性纤溶亢进。 临床坚持正确的输血原则，提高疗效，减少输血传播疾病。本文 ２，４弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）：冷藏较久的血液中．血，ｊ、板及 对此作如下讨论。 血细胞聚集而成的微血栓进入患者体内．释放出促凝物质，会 １何谓新鲜全血 促进血液凝固。 ３ 泛用新鲜全血的不利因素 新鲜全血的新鲜度目前尚缺乏公认的标准，由于输血的目 的不同．新鲜全血的含意也不相同：给受血患者补充红细胞，以 ３。１ 不符合输血原则：临床输血的原则：（１）权衡利弊，严格 提高携带氧气的能力，保存期内的垒血可视为新鲜全血；补充 认真决定输血适应症、血液类型、剂量、疗程和方法等；（２）可输 粒细胞，８小时内的全血视为新鲜全血：补充血小板．１２小时内 可不输的坚决不输：（３）不输安慰血；（４）剂量要给足，以求取得 的全血视为新鲜全血；补充凝血因子，２４小时内的全血视为新 最好敛果；（５）千篇一律输全血，有害无益，故应放弃输全血为 鲜全血 在全血中，陈红细胞外、其余成份不足１个治疗剂量， 主，改为输成份血为主。大多数要求输新鲜全血者 往往未考虑 难以达到治疗目的。 输血适应症、有效成份剂量及是否输全血等重要因素，容易造 ２ 输注新鲜全血的适应症 成治疗效果差、浪费血源及延误病情的不良后果。 ３．２ 血液质量漏检 《血站基本标准》中明确规定，采供血机 ２．１ 新生儿输血或换血：新生儿肾小球过滤率和浓缩力较 构进行血液采集前后必须进行血红蛋白、ＡＬＴ、ＨＢｓＡＲ、抗一 低，冷藏鞍久的血液尿素簋、肌酐、乳酸、钾离子含量高，增加代 ＨＣＶ、抗一Ｈ ｒ、 、梅毒等项目的初复检，合格舌才能烘培临床 谢负担：胎儿型血红蛋白向组织供氧功能比成＾型血红蛋白 使用，采血后立即输注．血液只进行了韧检，而未复检。在实际 差．成人新鲜全血红细胞存活率高．有利于组织氧台作用；婴儿 检测中，复检出的不台格率可达０ ９％ Ｉ血液只进行初检，不 患呼吸窘迫症时，２、３一二磷酸甘油酸脂（２、３一ＤＰＧ）水平降 能有效保证血液质量．输注后可能造成痍病传播的严重后果。 骶．新鲜全血比冷藏血２ ３～ＤＰ（ 古量高。 ３．３ 增加疾病传播的可能性：众所周知．输血能传播疾病．主 ２．２ 肾功能衰竭：新鲜全血尿索氮、肌肝、乳酸、钾离子滩度 要传播的疾病有艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、疟疾、巨细 维普资讯 http://www.cqvip.com
４０４ 现代医药卫生２００２年第ｌ８卷第５期 胞病毒感染和弓形虫病等。血液经４－－８℃冷藏后．可不同程度 内残存的诱发物而触发再次溶血。 降低或消陈这些疾病传播的可能性 如梅毒螺旋体在４～５℃ ３．５ 千篇～律输全血：血液采集后立即输用．困来不及进行 冷藏３天．失去传染作用；疟疾冷藏２周．传染作用很小；巨细 成份分离．输人的均为全血～不根据病情需要盲目输人全血，会 胞病毒、弓形虫体经冷藏后传染作用明显降低等 若血液采集 造成的不良后果有：（１，全血中含有自细胞和血小板，可以使受 后立即输注．无凝会增加疾病传播的可能性。 血者产生抗体，当再次输血时，可发生输血反应；（２）对血容量 ３．４ 近亲输血：因输新鲜全血的愿望不能得到满足，担心被 正常的患者，特别是老年人或儿童，输全血可引起循环超负荷， 传染疾病，认为家人的血质量最好等因素．受血者及家属往往 发生急性肺水肿和心力衰竭；（３）由于全血中细胞碎片多，全血 会选择由亲属供血。事实上．亲属供血不但没有什幺好处．还存 的血浆内乳酸、钾、钠、氮等成份含量高，输人全血，会加重病人 在一些容易忽视的问题：（１）认为亲人身体状况了解，血液质量 的代谢负担；（４）造成血源浪费，不利于成份输血的开展。所以， 好，不经必要的捡测即供血．忽视了亲人也有传播疾病的可能 多数受血者不适台输新鲜全血．应根据病情．输注相应的成份 性；（２）亲属供血一般不经过冷藏，增加了传播疾病的可能性１ 血。 （３）一些遗传疾病因亲属供血而产生溶血反应 如伯氨喹啉型 参考文献 溶血性贫血，由于红细胞Ｇ一６一ＰＤ遗传缺陷，临床表现可以 【１】盂宪军．史志旭徐州市无偿献血初检复检结果分析．中国输血 完垒正常．也可发生溶血。选择亲属供血，有可能接触受血者体 杂志，１９９６．９（４）：２１ ２ 腹部切口脂肪液化诊治探讨 四川省广汉市第三人民医院（６１８３００）邹建兵 文章编号：１００９—５５１９ ｃ ２００２）０５—０４０４一呲 中国分类号：Ｒ６ 文献标识码：Ｂ 自１９９３年８月～２００１年３月我院普外科各种腹部手术后 在机械作用如挤压、反复钳夹等刺激下易发生氧化分解反应， 发生切口脂肪液化病例共３８例，报道如下。 可起无菌性爱症反应．使脂肪组织发生液化 １临床资料 ３．２术后切口脂肪液化的诊断：目前尚无统一标准，一般认 为是具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化 Ｉｖ（Ｌ）多发生在 １．１一般资料：本组３８例．男１３例，女２５例，年龄２８～７０ 术后４一ｌ０天，大部分病人除述切１７１有较多渗液外，无其它自 岁 上腹部手术２Ｌ例（胆囊切除术ｌ８例．胃大部切脒术２侧， 觉症状，部分病人常规检查时挤压切口皮下有较多渗液；（２）切 肝修补术ｌ例）．下腹部手术Ｌ７例（阑尾切除术１４例，肠切除 口愈合不良．皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴；（３）切 肠吻合术２例，直肠癌根治术１例）。均为肥胖病人．皮下脂肪 口无红肿及匪痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象；（４）渗出液 厚度４～１４ｍｍ。所有病人于术后４～ｌ０天切口出现较多黄色 涂片镜检，可见大量脂肪滴．连续３次培养无细菌生长。 渗渡，内混有少许脂肪滴和坏死组织，切口边缘无红、肿、热、 ３．３ 术后切口脂肪液化的处理原则：应根据切口愈合情况及 痛，切口愈合不良。渗出渡涂片镜检见较多脂肪滴．连续３次培 渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少．切口仅部分愈 养无细菌生长 合不良．只需每日挤压切口至渗液流出后辅以红外线照射切 １．２ 治疗：根据切口渗液情况．将病人分为两组 Ａ组：Ｌ８例， 口，切１７１即可顺利愈合；若渗液较多，切口垒层不愈合，应及时 切口渗液少，部分愈台不良，采用延迟拆线，每日换药挤压切口 敞开切１７１充分引流并以庆大盐水纱布湿敷．待创面肉芽组织新 至渗液流出后用红外线照射切口．不置引流条。Ｂ组：２０例，切 鲜后行Ⅱ期缝合．以缩短愈合时间。 １７１大量渗液，全层均不愈台，皮下组织游离，拆踪全部缝线，用 ３．４ 切１７１脂肪液化的预防：以下处理措施有利于减少切１７１脂 庆大盐水纱布湿敷．每天１次，至切口肉芽组织新鲜后行Ⅱ期 肪液化的发生。（１）慎用电刀：尤其是对肥胖病人尽量避免使用 缝合。两组患者均口服抗生素预防感染。 电刀 如需用时，将电刀强度调到刚能切割组织为佳．避免以高 ２结果 强度电流切割组织 并避免反复切割组织及缩短电刀与脂肪组 织接触时间；（２）减少切１７１暴露时间．避免反复钳夹脂肪组织及 Ａ组病人切口均于术后９～Ｉ２天愈合。Ｂ组病人．一般换 缩短压迫组织时间：（３）缝合切１７１前，用生理盐水冲洗切ＶＩ，将 药３～５天后可行Ⅱ期愈合．平均愈台时间为Ｌ４～２０天。两组 已坏死脂肪组织冲洗掉，并剪掉挫伤重之脂肪组织；（４）缝台皮 病人无１例发生院内感染。 下组织应全层缝合不留死腔；（５）对于肥胖病人．估计有脂肪液 化的可能 可于皮下置橡皮引流条引流．于术后２４－－４８小时拔 ３讨论 除．并辅以红外线照射．保持切口干燥 有利于预防切口脂肪液 ３．１ 术后切口脂肪液化发生的原因：其发生机制可能是由于 化的发生。 电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤，造成脂肪 参考文献 组织内毛细血管因热凝固作用而栓塞 使本身血运较差的肥厚 【】】员河水，黄立广．史显武腹部切ＶＩ脂月ｆ『液化的原因和防治原则 脂肪组织血液供应进一步发生障碍．而导致脂肪细胞坏死、破 中 实用外科杂志，２０００．２０（１Ｉ）：６８０ 坏，细胞内脂质溢出造成皮下积液，内可含有脂肪滴．伴有巨细 【２１苏明宝．生一平．王旭飞．切口脂肪液化２ＮＩ例诊治体会中国 盹反应．为无菌性炎症，影响切口愈合 另外，切口长时间暴露． 实用外科杂志．１９９９．１９（３）－１４４
