钢筋机械连接检验委托书
检验检测单位 委托单位 建设单位 施工单位 监理单位 工程名称 报告交付日期 工程部位 评定标准 检测标准 检测工程 （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） （委托方填写） / 委托编号 试验编号 样品名称 样品数量 样品状态 委托日期 检验类别 （委托方填写） （检测方填写） （检测方填写） 钢筋机械连接 3根 （检测方填写） （委托方填写，送检当天） 委托检验 □JGJ 107-2016 QGB 55008-2012 JGJ 107-2016 □抗拉强度□剩余变形 生产厂家：（委托方填与）原材报告编号：（委托方填与） 样品详情描述（样 规格型号：（委托方填写）接头类型：（委托方填写） 规格种 类、生产批炉批号：（委托方填写）接头等级：（委托方填写） 号、代 焊接人及 代表批量（个）：（委托方填写，工艺的不需要写） 工程地点：（委托方填写） 操作人：（委托方填证崔鹏等） 写） 操作人证号：（委托方填写） 样品处置方式 取样人（签章） 委托人 收样人 （）检毕取回（V）自行处理 （手签） （手签） （检测方填写） 见证人（签章） 委托人 收样人 （手签） （委托方填写） 1 .委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。 2 .对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。 3 .发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。 4•复议期为收到检验检测报告或结果通知十五R内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。 说明 5 .当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。 6 .检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原囚、更改内容。 7 .本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。 备注 第1页共1页
