Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１ｏ 杜晓东，牛广明，韩小东．腰椎管狭窄磁共振研究的现 胡少平，宋淮，周立强．螺旋ＣＴ、ＭＰＲ重建对退行性 状与进展＿Ｊ］．内蒙古医学院学报，２００８，３Ｏ（３）：２０９— 腰椎管狭窄的诊断价值及临床意义［Ｊ］．ＣＴ理论与应 ２１３． 用研究，２００９，ｌ８（３）：８５—９０． ［３］ 曹丹庆．全身ＣＴ诊断学［Ｍ］．第２版．北京：人民军 曹鹏，张仲伟，丁晓毅，等．椎管造影伴ＣＴ扫描在腰 医出版社，１９９６：６１３—６１４． 椎管狭窄症诊断中的作用［Ｊ］．上海第二医科大学学 ［４］ 王永奇，李静伟，刚宪祯，等．腰椎管狭窄症的ＣＴ分 报（医学版），２００５，２５（１１）：１１５４一ｌ１５６． 型［Ｊ］．临床放射学杂志，２０００，１９（５）：３０５—３０６． ［８］ 崔准，林欣，王浩，等．硬膜外造影ＭＳＣＴ扫描对腰神 ［５］ 杨庆康．老年人腰椎椎管狭窄的ＣＴ评估【ＩＩ］．放射学 经根管狭窄诊断作用的研究［Ｊ］．实用骨科杂志， 实践，２０００，１５（４）：２６３ ２６４． ２００９，１５（８）：５６７ ５７１． 收稿日期：２００９—１１—１６ 作者简介：胡少平（１９６６一），男，副主任医师，江苏省苏州高新区人民医院影像科，２２３６００。 文章编号：１００８—５５７２（２０１０）０６—０４４０－－０３ 肩锁关节ＩＩＩ度脱位合并肩峰骨折的手术治疗 蒋臻欢 ，杨惠林 ，蒋建农 ，莫渊 ，王根林 （１．江苏大学附属宜兴医院骨科，江苏宜兴２１４２００；２．江苏省苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 ２１５００６） 摘要：目的 观察锁骨钩钢板联合重建钢板治疗肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折的疗效。方法 ２００３年８月至 ２００８年３月采用锁骨钩钢板联合重建钢板治疗此类患者１９例，指导患者术后１周进行肩关节主动活动、功能锻炼。 骨折愈合后取出内固定物。随访时间１６～２４个月。结果 按Ｋａｒｌｓｓｏｎ标准评定，Ａ级１５例，Ｂ级４例。随访Ｘ线片 未见骨不连、肩锁关节再脱位、钢板断裂和松动等现象。结论锁骨钩钢板联合重建钢板治疗肩锁关节Ⅲ度脱位合并 肩峰骨折固定可靠，有利于早期功能锻炼，效果好，并发症少，是一种较好的治疗方法。 关键词：肩锁关节脱位；肩峰骨折；内固定术 中图分类号：Ｒ６８３．４１ 文献标识码：Ｂ 肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折在临床上比较少见，有 规予以抗炎止痛、对症处理。３ ｄ后进行功能锻炼。 关文献报道较少。我院自２００３年８月至２００８年３月采用锁 １．３评定标准按Ｋａｒｌｓｓｏｎ标准评定口］，Ａ级：无痛，上肢 骨钩钢板联合重建钢板治疗此类患者１９例，效果满意，现报 肌力正常，肩关节活动自如，Ｘ线显示肩关节解剖复位或间 告如下。 隙小于５ ｍｍ；Ｂ级：微痛，肌力中等，肩关节活动范围为９Ｏ。 １资料与方法 ～１８０。，Ｘ线显示肩锁关节间隙为５～１０ ｍｍ；Ｃ级：疼痛，肌 １．１一般资料本组１９例中男１５例，女４例；年龄２７～６０ 力不佳，肩关节各个方向活动小于９Ｏ。，Ｘ线显示肩锁关节仍 岁，平均４２岁。右侧６例，左侧１３例。车祸伤ｌ６例，坠落伤 有脱位。 ３例。其中合并颅脑损伤１例，肋骨骨折２例，血气胸１例，胫 ２ 结 果 骨平台骨折１例，踝部骨折１例。本组中肩锁关节脱位合并 本组１９例中，Ａ级１５例，Ｂ级４例。本组病例均获得随 肩峰骨折均为闭合损伤，伤后患肩局部隆起，压之有浮动感 访，随访时间１６～２４个月，所有患者术后１周均能进行肩关 及骨擦感，肿胀，疼痛，外展及耸肩活动受限。手术时间为伤 节主动活动，术后８周恢复日常生活和工作，无一例患者发 后１～７ ｄ，平均手术时间为５Ｏ～８Ｏ ｍｉｎ，平均出血量为５０～ 生切口感染。骨折平均骨性愈合时问８～１０周。随访ｘ线片 ｉ００ ｍＬ。 未见骨不连、肩锁关节再脱位、钢板断裂和松动等现象。 １．２ 手术方法 在臂丛阻滞或全麻下，取健侧卧位，沿锁骨 ３讨 论 外１／３、肩峰及肩胛冈呈“７”字形切口，切开皮肤及皮下组织， 肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折是一种临床上比较少 显露肩锁关节、肩峰及肩胛冈，清除骨折端血肿，先复位骨 见的损伤，属于上肩部悬吊复合体双重损伤的范围。上肩部 折。用合适的ＡＯ重建钢板塑形后固定肩峰部骨折，然后复 悬吊复合体包括肩胛骨关节盂、喙突、喙肩韧带、远端锁骨、 位肩锁关节，用合适的ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板固定，再用可吸 肩锁关节及肩峰。Ｇｏｓｓ等 认为，只要上肩部悬吊复合体有 收线缝合修补断裂的喙锁韧带及肌肉等软组织。完毕后检查 两处断裂，就会造成其潜在的不稳，引起愈合困难，长期的功 关节及骨折的稳定情况，缝合切口，术后无需特殊外固定，常 能障碍。他建议此类损伤需行切开复位内固定手术，且至少 实用骨科杂志第１６卷，第６期，２０１０年６月 要复位固定其中的１处损伤。肩锁关节脱位合并肩峰骨折即 属上肩部悬吊 合体损伤中的一种。 有研究发现，肩峰骨折不固定，即使获得了较好的肩关 节活动度，但是肩峰不能解剖复位，会导致疼痛，肩峰骨折不 愈合，三角肌外展肌力的下降，特别是有明显移位的肩峰骨 上脱位。因此，肩峰骨折被认为不宜使用锁骨钩钢板。然而． 本组１９例患者，应用ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板联合重建钢板治 疗肩锁关节Ⅲ度脱位合并骨折未出现内固定松动或断裂、肩 锁关节再脱位、锁骨应力骨折、肩胛骨肩峰再骨折及骨折不 愈合等并发症。本组中虽有４例Ｂ级患者，但内固定取出以 后，疼痛症状，肩关节的活动度以及肌力都有不同程度的好 折，预后往往较差口］。即使原本没有移位的肩峰骨折，由于极 不稳定也容易移位，故至少需制动３～４周。本组患者肩峰骨 转。因此，我们认为，在肩峰骨折复位固定良好的情况下．ｆ』５ 折切开复位内固定，不仅是为复位肩锁关节安放锁骨钩钢板 提供条件，而且它可以解剖复位移位的肩峰或者是固定极不 稳定的肩峰，防止肩关节外展肌力下降，更有利于早期功能 锻炼 。 我们应用ＡＯ重建钢板切开复位固定骨折的肩峰，是基 于以下因素：ａ）肩峰肩胛冈纵轴是一个连续的弓形结构．ｂ） 肩峰长度在５ ｃｍ左右，宽度在２．５ ｃｍ左右，厚度在１ ｃｍ左 右，并向下与肩胛冈相连接，完全可以应用ＡＯ重建钢板 ］。 且应用ＡＯ重建钢板具有以下优点：ａ）ＡＯ重建钢板固定牢 靠，可早期功能锻炼；ｂ）不会像克氏针那样摩擦皮肤引起疼 痛及钉眼感染；ｃ）不影响外观。 术后结果亦证明了使用ＡＯ重建钢板复位固定肩峰骨 折的有效性。我们的经验是：ａ）钢板预弯要准确，钢板远端可 稍向下弯曲以覆盖肩峰远端，远端螺钉向内下方行走可加强 螺钉的把持力。ｂ）由于肩峰骨折块较小，且肩峰骨质是越靠 前越疏松，螺钉应尽可能在钢板预弯成功后一次性拧人，以 免反复钻孔造成骨折块碎裂或内固定松动。我们曾遇到一肩 峰骨折患者，由于反复钻孔造成肩峰远端骨折块碎裂，最终 只能改行克氏针，张力带钢丝固定，术后效果不佳。ｃ）螺钉不 宜过长，以免进入肩关节腔。由于还要安放锁骨钩钢板，因此 这里的螺钉长度尤为关键。我们认为，固定肩峰骨折的螺钉 刚过对侧皮质即可或不穿过对侧皮质，既可达到固定的效 果，也可以避免露出的螺钉头与锁骨钩钢板摩擦引起疼痛， 影响肩关节的功能锻炼。本组Ｂ级患者中有２例为螺钉过 长，而Ａ级患者中螺钉的长度刚过对侧皮质，或没完全穿透 对侧皮质。ｄ）ＡＯ重建钢板对肩峰远端的小骨块不适用。由 于肩峰长度多为５ ＣｌＴＩ左右，因此使用ＡＯ重建钢板固定的 肩峰骨折多选择肩峰中部或基底部的肩峰骨折。ｅ）在肩峰上 钻孔安放钢板，操作不当有可能损伤肩袖，因当尽量避免过 多的剥离。 ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在国内外已应 用了十几年，近千例的手术病例证明可以获得良好的效 果＿６ ｊ。ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板是利用置于肩峰下的钩端和 锁骨远端的钢板固定形成关节桥接杠杆，利用杠杆原理和钢 板自身的强度对锁骨远端产生持续稳定的压力，使之不能向 可以应用锁骨钩钢板。它可以带来相对稳定的环境，为损坏 的韧带和关节囊的愈合提供良好的条件。而且，有利于早期 功能锻炼，避免了以往用克氏针张力带钢丝长期固定造成的 肌肉萎缩和黏连［８ ］。由于肩峰下骨质承载着钢板钩端的一Ｊ： 抬应力，我们在使用锁骨钩钢板时对钩钢板进行了适当的预 弯，以减少钢板钩端对肩峰的力臂。另外，钩钢板的钩子一定 要安放在肩峰骨质较硬的后下方，紧贴骨膜下插入，避免损 伤肩袖。研究表明，锁骨钩位置安放不佳，术后可致锁骨钩撞 击肩峰或钩子直接撞击肱骨大节结引起疼痛，不利于早期功 能锻炼＿］ …。 复位好肩锁关节后，最后我们常规用可吸收缝线对喙锁 韧带，肩锁关节囊，三角肌，斜方肌进行缝合修补，恢复肩锁 关节的解剖结构。 术后的功能锻炼一定不能忽视，如果术后制动时间过长 或患者因为疼痛而拒绝活动可导致关节僵硬、疼痛。我们建 议用三角巾托住患肢，术后３ ｄ即开始功能锻炼，并结合理 疗，４－－８周逐步完全恢复正常的活动。一般１年左右取出内 固定。 综上所迓．我们认为应用ＡＯ／ＡＳＩＦ锁骨钩钢板联合 ＡＯ重建钢板治疗肩锁关节Ⅲ度脱位合并肩峰骨折幽定 Ｊ１ 靠，有利于早期功能锻炼，效果好，并发症少，是一种较好的 治疗方法。 参考文献： ［１］ Ｋａｒｌｓｓｏｎ Ｊ，Ａｍａｒｓｏｎ Ｈ，Ｓｉｇｕｒｊｏｎｓｓｏｎ Ｋ．Ａｃｒｏｍｉｏ— ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｃｏｒａｃｏａｃｒｏｍｉａｌ ｌｉｇａ— ｍｅｎｔ ｔｒａｎｓｆｅｒ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，１ ９８６， １０６（１）：８—１１． ［２］ Ｇｏｓｓ ＴＰ．Ｄｏｕｂｌｅ ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｓｕｓｐｅｎｓｏｒｙ ｃｏｍｐｌｅｘ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，ｌ９９３，７ （１）：９９ ｌＯ６． Ｅ３３ Ｈａｒｄｅｇｇｅｒ ＦＨ，Ｓｉｍｐｓｏｎ ＬＡ，Ｗｅｂｅｒ ＢＧ．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａ ｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｃａｐｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ ＪｏｉＩ１ｔ Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９８４，６６（７）：７２５ ７３１． １－４］ Ｇｏｒｃｚｙｃａ ＪＴ，Ｄａｖｉｓ ＲＴ，Ｈａｒｔｆｏｒｄ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｏｐｅｎ ｒｅ ｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ａ］／）ｒｅ ｖｉｏｕｓｌｙ ｎｏｎｄｉｓｐｌａｃｅｄ ａｃｒｏｍｉａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ａ ｍｕｈｉｐｌｙ ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ：Ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ＿Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｔｒａｕｍａ，２００ｌ，１ ５（５）： ３６９—３７３． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１ ６，Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１０ （３）：２４８—２５３． Ｌ９ Ｂａｅｔｓ Ｔ，Ｔｒｕｉｊｅｎ Ｊ，Ｄｒｉｅｓｅｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ Ｔｏｓｓｙ ｇｒａｄｅⅢ 一一 一一～ 一～ ～一粗一 一一＝耋～一 ［８］ ｗｉｔｈ ａ ｃｌａｖｉｃｌｅ ｈｏｏｋ ｐｌａｔｅ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ Ｂｅｌｇ， ２００４，７０：５１５ ５１９． ［１０］Ｍａｓａｆｕｍｉ Ｋ，Ｈｉｒｏａｋｉ Ｉ，Ｋｏｕｊｉ Ｙ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｔａｌ ｃｌａｖｉｃｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ｈｏｏｋ ｐｌａｔｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００６，（４４７）：１５８— １６４． ［１１］ 朱义用，汪建良，许科峰，等．锁骨钩钢板治疗肩锁关 节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析［Ｊ］．中华创 伤骨科杂志，２００７，９（７）：６９２—６９３． 作者简介：蒋臻欢（１ ９８０ ），男，主治Ｎ－师，江苏大学附属宜兴Ｎ－院骨科，２１４２００。 文章编号：１００８ ５５７２（２０１０）０６—０４４２—０２ 一一 ～一一ｌ∽… 一～ ～一一＝堇一 收稿日期：２００９—０９ ２２ 椎管减压椎弓根钉内固定治疗腰椎管狭窄症疗效观察 骆文远 ，张虎林 ，张旭 （１．甘肃省人民Ｎ－院骨科，甘肃兰州 ７３００００；２．甘肃中医学院附属医院骨科，甘肃兰州 ７３００２０） 摘要：目的探讨椎管减压联合椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎管狭窄症的效果。方法本组采用广泛椎板切 除减压、横突问融合及椎弓根螺钉内固定治疗腰椎管狭窄３２例。术中无神经根、脊髓及大血管损伤等严重并发症，从 Ｉ临床疗效以及术中、术后并发症等方面进行评价。结果 随访６～３６个月，平均１８个月。根据日本矫形外科协会评分 标准，本组优ｌ９例，良８例，可５例，优良率为８４．４ 。结论植骨部位的骨性融合是保证治疗效果的关键。 腰椎滑脱症行椎弓根螺钉内固定及横突问融合治疗腰 椎管狭窄临床疗效满意，腰椎管减压、横突间融合和脊柱固定可以改善腰椎管狭窄临床症状，彻底减压以及获得术后 关键词：腰椎管狭窄症；椎弓根螺钉内固定；腰椎管减压术 中图分类号：Ｒ６８１．５ ７ 文献标识码：Ｂ 腰椎管狭窄症是由原发性或继发性因素造成椎管骨性 或纤维性组织异常，引起椎管有效容量减少，以致位于管道 中神经组织受压或刺激而产生的功能障碍及一系列症状，以 间歇性跛行为主要症状。 １资料与方法 １．３影像学检查 ３２例患者手术前均行Ｘ线及ＣＴ检查， ２Ｏ例进行ＭＲＩ检查。显示均有不同程度的关节突内聚、椎板 增厚、黄韧带肥厚及椎间盘突出等腰椎管狭窄征象。 １．４ 手术方法 全麻插管，俯卧位，腹部悬空，以病变节段 为中心采用腰椎后正中切口，剥离并牵开两侧骶棘肌，显露 椎板、关节突和横突。Ｃ型臂Ｘ线机透视定位后，单纯椎管狭 １．１一般资料本组共３２例，男１４例，女１８例；年龄４５～ ６７岁，平均５４岁。１．３－４４例，Ｌ ～ｊ１７例，Ｌ ～ｓ ｌ１例。发病 至治疗时问５－－８５个月。均为退变性病变，其中腰椎管狭窄 伴椎间盘突出症７例，伴腰椎滑脱６例。 窄者在上位椎体和下位椎体植入螺钉，伴腰椎滑脱者在上位 椎体和滑脱椎体植入椎弓根螺钉。进钉点选择横突水平连线 和上关节突外侧的交点，开口和进钉时要掌握好横切面Ｅ （ＴＳＡ）角和矢状面Ｆ（ＳＳＡ）角，通常Ｅ角５。～１５。，Ｆ角则为 ０。。再次行Ｃ型臂Ｘ线机透视，确定椎体选择无误，螺钉未突 １．２ 临床表现 久站、负重及劳累等为常见诱因，主要表现 为慢性腰背部疼痛，其他还有下肢疼痛伴臀部鞍区麻木、胀 热感，小腿外侧或足背外侧和肛门区感觉减退，腰部后伸受 限及疼痛等。主诉与客观检查之问存在矛盾，在本病各期，均 有许多主诉。甚至有典型的坐骨神经放射性疼痛表现，但在 查体时多尢阳性所见，直腿抬高试验常为阴性 ｌ。间歇性跛 行为其主要表现。 破椎弓根误入椎管且与椎体终板平行。确定椎板减压的位 置，行全椎板切除减压，尽量保留两侧关节突，椎板及棘突骨 质备用，探查神经根，将神经根管与椎管狭窄处作充分减压， 合并有椎间盘突出者同时行椎问盘摘除术。利用减压取下的 自体骨咬碎置于椎弓根钉外侧，切忌将骨块置于与椎管相近
