编号：成建量【201 】（ ）号
建设项目主要污染物总量控制指标审核表
（试 行）
项目名称：
建设单位（盖章）：
申报时间： 年 月 日
成都市环境保护局制
项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 建设地点 建设性质 总 投 资 （万元） 计划投产日 期 联系人 传 真 新建□改扩建□技改□ 环保投资 （万元） 年生产时间（天） 行业类别 环保投资比例（%） 年 月 主要产品 年产量
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一、主要建设内容（建设内容、生产设备、工艺流程、环保治理设施情况等） （本页不够可另加页） — 3 —
二、水及能源消耗情况 名 称 水 （吨/年） 消耗量 名 称 电 （千瓦时/年） 消耗量 燃 煤 （吨/年） 燃煤硫份 （%） 其 它 燃 油 （吨/年） 三、主要污染物排放情况 污染要素 污染因子 排放浓度 废水 （企业排口） 年排放量 (吨/年) 拟排放去向 化学需氧量 氨氮 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 废水 （污水处理厂排口） 废气 备注（说明测算方法）：
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四、总量控制指标来源及替换方案（项目所在地环保部门填写） 一、我区（市、县）“十二五”总量控制目标分别是：化学需氧量X吨/年、氨氮X吨/年、二氧化硫X吨/年、氮氧化合物X吨/年。上年主要污染物排放总量分别是：化学需氧量X吨、氨氮X吨、二氧化硫X吨、氮氧化合物X吨。 二、本建设项目化学需氧量X吨/年、氨氮X吨/年、二氧化硫X吨/年、氮氧化合物X吨/年。排放去向……。 三、该项目总量指标从关闭XX公司后的总量指标中调剂解决，关闭XX公司后腾出化学需氧量X吨/年、氨氮X吨/年、二氧化硫X吨/年、氮氧化合物X吨/年。 四、该项目投入运行后，本区域“十二五”总量削减目标的可达性分析。 （注：区（市、县）部分总量控制指标无项目调剂的，可向成都市申请调剂解决） 同意项目实施。 经 办 人： 审 批 人： 区（市、县）环保局 （盖章） 年 月 日
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五、市环保局审核意见： 经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日
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