进网作业电工体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 工作 单位 工种 性 别 文化程度 出生年月 身份证号 照片 参加工作时间 既往史及家属史 内 科 外 科 眼科 五官科 心电图 体检 结论 血压 肺 头颈 脊椎 视 力 听 力 癫痫史（是 否） 精神病史（是 否） mmHg 左； 右； 左； 右； 心 腹部 四肢关节 色觉 耳疾 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 体检医院 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 注：身体检查要求在二级甲等以上医院体检。

进网作业电工体检合格标准

一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、 心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压

140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。

四、 裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为

标准检查,色觉正常。

听力左右耳均达到5米以上。