实验室间比对与能力验证程序之欧阳治创编

创编 2021.03.10

实验室间比对与能力验证程

序

时间2021.03.10 创作：欧阳治 1． 目的

通过参加实验室之间比对和能力验证活动，综合考察实验室的检测能力，为无法溯源的检测设备提供测量结果可靠性证据，确定新的检验方法的有效性和可比性，确保检测数据准确可靠，增强客户对本中心的信任感。 2． 适用范围

适用于本中心参加由上级及本单位组织的或本中心组织的实验室比对和能力验证活动。 3． 定义

3．1 实验室间比对（以下简称试验）：按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织、实施和评价的活动。

3．2 能力验证：利用实验室间比对确定实验室检测能力的活动，它是为确定实验室进行某项特定检测的能力以及监控其持续能力而进行的一种实验室间比对。 4． 职责

4．1 质量管理科负责制定试验计划，检测科室负责实施，质量管理科和检测科室共同组织试验并对结果进行评定。

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4．2 相关检测科室参加试验，按规定报送试验结果。

4．3 质量负责人批准试验计划和试验结果报告。

5． 工作程序

5．1 质量管理科负责制定试验计划

每年1月，质量管理科制定试验计划，包括参加外单位组织的试验和本中心组织的试验。计划内容：项目、名称、项目负责人、技术方案（实验项目或实验参数，实验样品，测量仪器，测量条件，测量方法，数据处理，结果评定方法

等）、参加单位、计划进度、经费预算。计划由质量负责人批准后执行，相关检测科室负责实施。

5．2 参加由外单位组织的试验

5．2．1 省疾控中心组织的本中心开展的检测项目本中心都应参加，因特殊原因不能参加时，应由质量管理科报请中心主任批准。 5． 2．2 兄弟单位组织的试验由质量管理科会同相关检验科室协同商议是否参加，报请质量负责人批准执行。

5．2．3 检验科室接到样品后，按试验方案的要求进行试验并报送结果，以本中心名义参加的试验，报送材料由质量管理科审阅并存档，报质量负责人批准后发送；以检验科室名义参加的试验由检验科室科长审批发送，备份送质量管理科存档。

5．2．4 质量管理科对本中心的试验结果进行

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评定，当试验结果判为不满意时，质量管理科及时向质量负责人报告，并按本中心程序文件《纠正措施程序》和《预防措施程序》进行纠正。

5．3 本中心组织的试验 5．3．1 实验室间质量控制

5．3．1．1 按《全国疾病预防控制机构工作规范》2001版要求，质量管理科每年组织对本市各县、区及本中心有关检验室进行一次检验质量控制考核。

5．3．1．2 根据本中心年度工作目标及考评办法，质量管理科准备考核样品并在质控前开会布置质控内容及有关要求,将考核样品分发给各县、区、及本中心检验室。

5．3．1．3 各参加单位按预定方案对样品进行检测，结果报送质量管理科。

5．3．1．4 质量管理科对报送结果进行整理、统计、评价，考核通报经质量负责人批准后发参加考核单位。

5．3．1．5 当本中心检验室的考核结果被判为失控时，质量管理科应及时向站质量负责人报告，并组织有关检验室查明原因，进行纠正。具体参见《纠正措施程序文件 》和《预防措施程序文件》。 5．3．2 检测结果双边比对

5．3．2．1 本中心和参加考核的单位对某一批样品或同一对象分别进行检测，进行结果比对。特别是当检测必要的设备无法溯源到国家计量基准时，通过检测结果双边比对来

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确认检测结果的可靠性和可比性。

5．3．2．2 质量管理科对本中心检测结果和参加考核单位的检测结果进行分析比较，给出评价意见。当双边比对不一致时，质量管理科合同检验科分析原因，提出今后的工作建议，并向站质量负责人报告。

5．3．3 采用定期使用有证标准物质、用相同或不同的方法进行重复检验、对保留样品的再检验等方法进行内部质量控制。

5．4 本程序所产生的记录，由质量管理科立卷存入质量记录档案实验室比对和能力验证类，档案资料保存期不少于三年。 6． 相关的体系文件

6．1 HJK／CX 03 纠正措施程序 6．2 HJK／CX 04 预防措施程序

6．3 HJK／CX 10 非标准检测方法的评审程序

6．4 《全国疾病预防控制机构工作规范》（2001年版） 7． 质量记录表

7．1 HJK／JL－28 实验室间比对和能力验证计划表。

7．2 HJK／JL－08 不合格项报告的控制和纠正记录表

检验前的质量控制是获得准确临床检验报告的关键

环节 检验分析前的质量控制是获得准确临床检验报告的关键环节

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临床检验报告在临床诊治中的作用日益重要，临床医生及患者对检验结果的准确性和及时性的要求也日益增长。但长期以来，普遍存在的误区是：\"检验报告是检验科出的，检验科理应对结果的准确性负责。\"

随着近年来检验医学的迅速发展和实验室质量管理体系的建立，使我们逐步认识到，要实现准确，及时，完整的临床检验报告的质量目标，实验室质量管理要覆盖分析前、分析中、分析后三个环节，而分析前质量控制，虽然处在检测标本入科之前的环节，但却恰恰是最重要的环节。据有关资料分析，分析前所产生的误差占整个实验误差的70%～80%，并且这种误差是检验仪器、试剂、质控品等无法解决的。

下面，我们就具体来谈一谈分析前质控之所以重要的原因：

首先，让我们来按照时间的顺序，界定分析前环节。从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。这一系列的步骤都是分析前环节。如果说，一次检验分析，反映的是患者在特定病理生理时刻的特定标本的特定检测指标的定量或定性结果

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的话，那么，控制检测前的所有的变量，是获得一次准确检测结果的前提。这就是分析前质控的内容。

卫生部临检中心2012年就分析前质量控制，制定了分析前质量指标，包括四个部分，分别是：检验项目的申请是否适当有效；患者和标本信息识别；采集标本的操作符合规范要求；标本运输与接收的操作符合规范要求。每个部分中又相应制定了多个评估指标，比如，检验项目的申请是否恰当有效就包含：1.医嘱录入错误率；2.申请医生的身份不明确率；3.申请科室信息错误率；4.申请不易识别率；5.申请单上患者信息错误率五个指标。不难看出，分析前环节的实施者是临床医护人员及患者。是检验科之外的环节。最重要的环节，却是最难控制的环节，那么要做好这个环节的质量管理，检验科与临床之间的密切配合和沟通必不可少。在实际工作中，我们认为下列这几方面是必须要沟通和合作的事项：

一. 密切临床沟通正确选择检验项目

临床医生合理选择实验项目，开立医嘱是使检验结果发挥其临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一种疾病不同病程有其不同的病理表现，所谓特异性诊断实验就是检测根据不同病因，不同病理产生的标志

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物而设计的实验方法。用于疾病的诊断，临床医生必须对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理、药物等因素有较深入的了解。例如：参考书籍介绍诊断心肌梗塞时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验，但实际上三项实验在不同病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的6~12h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的12~32h和20多～70小时阳性率最高。如果临床医生不了解试验的窗口期选择实验，不但给患者造成不必要负担，还会做出错误判断。

检验医学近年来发展迅猛，学科信息更新率非常高，临床医生在繁忙的临床工作中很难有时间对检验医学有全方位、深刻的了解，这就要求我们检验师与临床医生一起，不断进行检验方法学的临床价值的探讨，优化出最直接、最特异、最经济的项目或项目组合提供给临床并不断主动与临床沟通，接受临床的反馈。

与临床医生沟通的第二个问题是提供检验结果的参考值，临界值，危急生命值及如何准确判断分析。2012年12月25日，卫生部颁布了《部分临床常用检验项目基于中国人群的参考区间的卫生行业标准》，并要求医疗机构实验室自2013年8月1日起参考使用。这个行业标准的发布，对国内临床检验医学

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意义非凡。因为，在此之前，国内多数实验室开展的常规项目，无自己实验室的参考值。为临床提供的参考值是厂家制定的，溯源均来自外国人群。众所周知，参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准，不同检测系统，不同人种，甚至不同地域的参考值是不同的。

与临床医生沟通的第三个问题是要求医生认真、准确地开立检验医嘱，讲清每项填写的意义。特别是患者有可能干扰实验室检测或影响检验结果的用药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史以及留取标本、送检标本的时间等。

二. 耐心辅导患者配合标本采集

标本来自患者身体，采集检验标本之前，患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施等对标本的质量至关重要。所以，在采集标本之前，对患者进行相应的行为辅导，就成为分析前质量控制的一个绕不过去的环节，实验室有必要和临床医护人员沟通，并通过他们对患者进行必要的培训。影响检验结果的生物因素均来自患者的生活习性，比如：

1、饮食：

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一顿标准餐后，甘油三脂增加50%，天门冬氨酸氨基转移酶增加20%，胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇增加5%左右。饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的。高脂肪饮食会使甘油三脂大幅度升高，高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素值升高较多。所以，在标本采集前的规定时间内，临床医生应建议患者选择不影响检测的饮食。

2、运动：

运动消耗体内储存的ATP及通过有氧和无氧代谢产生的ATP，同时通过神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态。马拉松运动员跑完一个马拉松全程45分钟后，其钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶等检测指标可比运动前升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶转移酶甚至可升高4倍以上。为了避免对实验室检验结果的误差，将避免剧烈活动、禁食12h后的采血作为标准。 但在实际工作中，我们却屡屡遇到临床随意，随时采血送检的状况。

3、刺激物和成瘾性药物：

刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、儿茶酚

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胺等升高，烟草的有效成分一氧化碳结合血红蛋白的增高进而使血红蛋白检测结果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖减低等。因此： 建议医生应嘱咐患者采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒；并且要尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。

三. 规范标本采集保证合格标本

标本采集过程是保证标本质量的关键环节，在实际工作中，实验室长期受到采集过程不规范造成的不合格标本影响检测事件的困扰，如何保证标本采集过程的质量，检验科对临床护士的培训督导负有责任。今年上半年，实验室与护理部合作，对全院护士进行了标本采集规范培训，内容包括了标本采集的整个过程，包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本容器的要求、采集标本量及抗凝剂或促凝剂的应用等。

采集标本的时间对于检验结果的阳性率密切相关；用于血培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集； 对于有些检验指标来说，卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的；止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变； 采血量对于某些实验项目要求严格……。这些看

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似平常，却至关重要的概念，通过培训使临床护士有了深刻认识。

四. 重视运输和储存

标本采集后的传送环节，是最易被忽视的，常常存在的问题有：在送达实验室前放置时间过长；运送过程中晃动剧烈；运输容器不密闭等。这些问题均能造成标本变质，以致影响检测结果。

标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性就越高。因为标本储存时，微生物标本极易变质；血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。

实验室在护理部的配合下，实现了临床各科室标本专人运输，专人验收，并且标本的验收由检验科对外在质量把关，建立了不合格标本拒收制度和操作程序。保证了检测标本的质量。

综上所述，一项检验的最终质量取决于误差最大的那个环节，而分析前就是这个最脆弱的环节。因此，分析前质量控制是医院质量管理体系的重要组成部分，是全面管理的关

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键环节，需要多部门支持、协作。所以说它既是技术问题，又是管理问题。建立和健全检验分析前阶段质量保证体系，并将其纳入医疗质量管理体系中，才能保证这项工作经常化、规范化运行。

血液分析仪的质量控制

日期:2015-12-06 09:51:57 来源:中华检验医学网 作

者：胡桂兰 点击:112 次 近年来全自动血液分析仪因其快速、准确、可靠等优良的性能特点被广大的实验室人员所接受，在临床实验室得到了广泛的应用，但只有进行全面正确的质量控制，才能保证检验结果的准确性。血液分析仪的质量控制包括三个方面：分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制，这三者紧密相连缺一不可。

1 分析前质量控制

1．1 首先做好操作人员上岗前的培训，熟练掌握仪器的校准、使用、维护和保养，提高专业技术的员的素质，这是获得准确结果的关键。

1．2 全自动血液分析仪系精密电子仪器，必须安装在一个远离电磁干扰源、热源的位置，放置仪器的实验台要稳固，工作环境要清洁(最好操作间单独隔开)，要在防潮、防止

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日光直射、通风良好的条件中，室内温度在15℃ 一25℃ ，相对湿度在30％ 一80％ ，为了安全和抗干扰，仪器应用电子稳压器并妥善接地。

1．3 标本的采集和贮存要求使用真空采血管，选用EDTAK2作为静脉血抗凝剂，其含量为1．5～2．2 mg／ml，可抗凝1mI血，采血量不少于1．5 ml，抗凝血在室温下可稳定4 h，应在采集后4 h内制备血涂片，在制片前标本应充分混匀，但不能冷藏，采血部位要正确，不能在输液侧采血，最好一针见血，尽量缩短采血时间，止血带压力过大或时间过长可以使纤维活性增加或使血小板激活及血小板因子IV分泌增加，若多次穿刺可使组织损伤，释放组织因子，产生肉眼看不到的小凝块而影响检测结果，采血量过多或过少都会对血细胞参数有影响，遇有标本中出现溶血、凝块、量不足等标本必须拒收。

1．4 注意受检者生理状态对实验结果的影响，避免由于生理状态不同引起的偏差，如寒冷、饥饿、体位改变等。

1．5 核对标本的唯一标识，包括姓名、性别、年龄、科室、检测项目等。

2 分析中的质量控制

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2．1 了解试剂与血细胞分析仪计数和白细胞分类的关系，尽可能使用原装配套试剂。

2．2 测试时应注意环境温度应在18℃ 一25℃ ，低于15℃ 或高于3O℃时均会对结果产生影响。

2．3 检测前抗凝血标本必须充分混匀，观察仪器运行过程中是否有半堵孔现象，及时进行有效的排堵和保养。

2．4 校准仪器最好选择仪器配套的原装校准品对血液分析仪进行校准，但因原装校准品价格昂贵，开封后保存时问短，所以各单位可以根据自己的情况，采用新鲜血液标本，选择业务精湛的实验人员用显微镜严格计数红细胞、自细胞和血小板，新鲜血定值后上血液分析仪在校准程序中进行校准即可，各单位可根据标本量的大小，确定三个月校准一次或半年校准一次。

2．5 做好质控物的室内质控 自第1个月开始累积到第3个月，质控物检测均值由临时靶值到变动靶值再到固定靶值，每月绘制质控图并做好原始记录，凡遇失控现象时必须找出原因，及时排除，并写好失控报告及纠正措施，总结当月的xSD和CV值的变化，如果当月CV值的偏倚超过美国CLIA，88能力验证方案的允许范围时，要注意仪器的校

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准，检查仪器的运行状况。注意冷球蛋白红细胞凝集和高脂血症等病理因素对仪器检测结果的影响。

2．6 按操作规程的要求进行操作，抗凝血在上机前血样应在滚动混匀仪充分混匀，标本采集后在10 min后4 h内完成检测，混匀过程中查看血液有无凝块，以免堵塞通道，如果标本量过少则检测过程中吸样量不足，影响标本的测量值。

2．7 抗凝血红细胞、白细胞、血小板在室温下可稳定4 h，红细胞形态2 h以后可发生变化，所以应及时制备血涂片，EDTA—K2抗凝血有时可引起血小板聚集，被仪器误认为白细胞导致白细胞假性增高，血小板下降，此时应人工复检血小板计数。

2．8 认真分析每一个标本的红细胞、白细胞、血小板直方图或仪器的二维散点图，血液分析仪直方图可以提供仪器工作状态及所得结果方面的有价值的信息，但应注意仪器检测的局限性，对白细胞分类、血小板计数，仪器只能起过筛作用，不能完全取代镜检，各单位要根据自己仪器的实际情况，制订出血细胞显微镜复检的标准，在日常工作中严格执行，以免造成误认或漏诊。

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3 分析后的质量控制

3．1 标本的审核严格核对检验申请单中的信息，审核者应该有中级以上职称的资质或本室的质量负责人，确保在当日室内质控在控的情况下才能签发审核报告单，如室内质控有失控的项目时要及时查找原因，纠正后方能对当日的批量标本进行检测并发出报告单。

3．2 注意标本中出现的异常结果，在排除实验室因素的条件下及时与临床沟通，获取临床资料后严密进行相关分析并及时复查，确保与临床诊断的一致性。

3．3 标本的保存按照省卫生厅下发的《临床实验室管理办法》的要求，血液分析标本检测后必须冷藏保存3 d；以备必要时复检。

3．4 经常听取临床医师的意见，及时纠正引起潜在偏差的趋势，不断改进工作，提高检验质量。

3．5 积极参加全省的室间质评活动，了解自己实验室与其他实验室之间的差距，对失

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控项目要重新反复检测，查找原因，积极修正。

3．6 本地区医院的实验室要做好比对，3个月或至少半年要比对一次，缩小本地实验室之间的偏差，保证检验结果的一致性，同时确保同级医院之间检验报告单能够通用，为患者提供方便，构建和谐的医患关系。

检验报告的查对制度

2012-05-06 07:20:50 作者：检验在线 来源： 一、检查工作人员在收到检验申请单后，逐项查看申请单填 写是否齐全，对缺项或填写不清申请单应退回病房请医生纠正。二、根据化验单申请要求，需要到临床科室采集标本时，在采集前应严格做好三对：对姓名、对床 一、检查工作人员在收到检验申请单后，逐项查看申请单填 写是否齐全，对缺项或填写不清申请单应退回病房请医生纠正。

二、根据化验单申请要求，需要到临床科室采集标本时，在采集前应严格做好三对：对姓名、对床号、对检验项目，防止差错发生。

三、检验报告单填写要规范，中文形式报告，字迹要清楚、工整，证明正常参考值，不得随意涂改。

四、报告单在发出之前，检验者和复核者应严格审查防止漏报错报，并有检验者和复核者签字同时登记备查，登记本应长期保存。

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五、病房及部分门诊检验报告单全科统一发放，每天下午检验报告单经消毒后，送临床各科及门诊咨询台并有下送登记。

六、门诊、病房个别化验单有丢失者，如确需要，应给予查找原始登记，补发检验报告单

医疗垃圾处理制度

2012-04-22 21:46:50 作者：佚名 来源：

1、医疗机构的医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行《医疗垃圾管理条例》。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。 1、医疗机构的医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行《医疗垃圾管理条例》。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。

2、医疗污物的处理采取分类收集原则，尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数重，有利废弃物的回收利用和处理。

3、设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其它特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋中，每日由专人负责运送，也可根据需要收集中装入服务站内污物箱或垃圾存放地，2天内请运送单位清空。

4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥安全地置入锐器容器中。使用过的一

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次性物品不得重复使用，严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃。

5、不具备集中处置医疗垃圾条件的服务机构，应当按照主管部门的规定，采用集中回收的原则，由相关部门进行回收处置。

6、液体污物及污水的处理，参照《消毒技术规范》的有关规定执行。

医疗废物处置管理制度

2012-04-22 21:37:53 作者：佚名 来源：

一、医疗废物的分类1、医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2、医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性 一、医疗废物的分类

1、医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 二、医疗废物包装要求

损伤性医疗废物放入利器盒，其他类别医疗废物放入黄色包装袋；传染病病人或疑似病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物的包装袋或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏。

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三、医疗废物收集要求

1、放入包装袋或容器内的医疗废物不得取出。 2、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封闭方式使包装物或容器的封口紧实、严密。

3、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

4、批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。

5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理，并设立专门登记本、有专人负责。

6、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识和中文标识，中文标识的内容应包括医疗废物产生单位、生产日期、类别及需要的特别说明等。

7、五类医疗废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

9、医院污物的分类收集：黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗废物，红色袋装放射垃圾。 四、医疗废物登记要求

1、科室必须建立医疗废物交接登记制度，与废物处置工作人员进行交接登记，登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

2、科室废物处置工作人员与医院医疗废物暂存点进

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行交接登记，登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

3、医疗废物暂存点建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

五、医疗废物转运要求

1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处。

2、运送人员在运送医疗废物时，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医院垃圾暂存处。 3、运送人员在运送医疗废物时，使用垃圾收集箱以防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每日运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁和消毒。 5、医疗废物暂存处管理要求

（1）建立医疗废物暂时贮存设施、设备，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2日。

（2）暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

（3）医疗废物暂存处将医疗废物交由取得市环保局许可的医疗废物集中处置单位（华鑫公司）处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。 六、医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要

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求：

远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 七、个人防护要求

1、运送医疗废物的工作人员在收集、处理医疗废物时要求穿隔离衣、戴帽子、口罩，穿长袖手套，穿胶鞋。

2、保洁公司对公司所属员工进行健康检查，并对有关人员进行免疫接种。 八、人员培训

1、医院感染管理科及病区必须对新进保洁人员进行相关知识培训。

2、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求；

（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；

（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识；（4）在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施； （5）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事

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故情况时的紧急处理措施。 九、其他注意事项

1、禁止医疗卫生机构及其工作人员、保洁人员转让、买卖医疗废物。

2、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 3、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时向所在科室、保洁公司、防保科报告。

检验医师与临床定期沟通制度 2012-02-22 21:07:21 作者：佚名 来源： 1．目的： 1．目的：

通过检验师与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺陷，以便及时整改，不断提高服务质量和检验质量。

2．适用范围：

(1)临床科室反馈或征循的信息，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；

(2)与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布等。 3．职责：

检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈。

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4．要求：

(1)检验医师及时了解和掌握国家相关法规、，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及相关的制度。

(2)虚心征求临床医生、护理部对工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。 (3)参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。

(4)根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。

(5)掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。

(6)参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价、原因分析，进行复验并跟踪处理结果。 (7)全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，并向检验医师、实验室组长或科主任汇报。一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报。由科主任负责处理。

(8)做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或培训。

(9)不定期向临床发放《检验手册》，将本科开展的

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新项目、新仪器介绍给临床和护理部。更新、发放《样本采集手册》指导临床正确采集和运送样本。

门诊血常规危急值报告制度

2012-01-14 21:19:59 作者：佚名 来源：

一、临床危急值设定应由实验室定期与临床医生进行商讨，建立危急值检验项目表，并加以确定和完善。

二、定期（每年一次）对危急值报告制度的有效性进行评估。如有不妥地方，进行修定。

三、科室人员应知晓本科的危急值报告项目及其内容：

1、WBC<1.0×10^9/L时 2、HB<45G/L时

3、PLT<20*10^9/L时

4、其他（白细胞分类比例特别异常的）

5、血液科标本除外。（除非出现检测结果的异常波动）

四、处理程序

1、检测人员立即报告审核者。

2、审核者首先根据审核程序，分析质控、定标、试剂的情况是否正常，当日其他已做标本本项目的总体情况有无异常，确认实验有关的基础是正常状态中。

3、出现紧急值的标本有无异常，该标本其他相关项目有无异常。

4、对该标本进行一次重复测定，确认紧急值是否重现。

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5、报告技术质量主管与科主任，马上与临床联系，了解临床相关情况。

6、确认此紧急值是可报告的，由技术主管或科主任立即电话向负责临床医生报告，同时作好电话报告记录，包括电话报告时间和对方接听人员的标识。并及时签发正式检验结果报告。

检验科预防和控制职业暴露工作制度 2011-07-24 12:55:13 作者：检验在线 来源： 根据卫生部制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的精神要求，特制订本制度，旨在维护检验科工作人员的职业安全，有效预防和控制工作人员在工作中发生职业暴露，感染艾滋病病毒、肝炎病毒等病 根据卫生部制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的精神要求，特制订本制度，旨在维护工作人员的职业安全，有效预防和控制工作人员在工作中发生职业暴露，感染艾滋病病毒、肝炎病毒等病原微生物。

2．适用范围：

适用于工作人员(检验人员、实习生、进修生、工友)在工作期间从事各项操作时职业暴露的预防和暴露后的处理。

3．职责：

(1)由管理小组负责落实具体措施，包括对职工、工友、实习生的宣传、指导，急救药箱的准备等，科主任负责督查。

(2)全科人员必须按本制度遵照执行。

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4．工作程序：

(1)防止职业暴露的预防措施：

①工作人员对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均应视为具有传染性的病源物质，一切操作均应参照《生物防护制度》执行。

②工友在处理污染标本时，要防止血液、体液飞溅到面部、身体，穿戴具有防渗透性能的围裙。

③工作人员如手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液操作时必须戴双层手套。

④工作人员在进行采血、离心、洗涤等操作过程中，要特别注意防止被针头、试管、玻片等锐器刺伤或划伤。

⑤使用后的注射器针头放人锐器消毒盒消毒，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

具体可参照《丽水市中心医院医院关于医务人员职业暴露防护管理的暂行规定》。

(2)发生职业暴露后的处理流程：

①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

②发生后，立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。伤口冲洗后再用0.5％碘伏进行消毒，并包扎伤口。禁止进行伤口的局部挤压。

③职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并到防保科填写《丽水市中心医院医疗锐器伤登记表》，防保科接到报告后，协同科主任进行职业暴露情况评估并指导处理。首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者的免疫

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情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露者的血液进行检查。

④根据暴露情况，防保科按照相关传染病预防要求提出处理建议。如暴露源病毒为艾滋病病毒，应进行预防性用药，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时。具体预防用药方案按暴露级别而定。

⑤如暴露源病毒为乙肝病毒，应进行预防接种，在24小时内先注射乙肝高效免疫球蛋白。间隔半月以上再接种乙肝疫苗三针。如暴露者乙肝表面抗体阳性，只需注射乙肝高效免疫球蛋白即可。

⑥工作人员发生职业暴露后的预防治疗费用统一由院部承担。

附件1医护人员预防经血传播性疾病的防护流程(详见医院感染管理篇的预防和控制职业暴露工作制度)

附件2血液性疾病职业暴露防护处置流程(详见医院感染管理篇的预防和控制职业暴露工作制度

检验报告的管理程序-程序性文件 2011-05-05 22:06:53 作者：检验在线 来源： 一．目的：保证检验结果及时准确的发出。 二．适用范围：实验室检验结果报告的审核，发放，管理，查询和意见的反馈。三．工作程序：1.检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假报告。2.测定时其 一．目的：保证检验结果及时准确的发出。 二．适用范围：实验室检验结果报告的审核，发放，管理，查询和意见的反馈。

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三．工作程序：

1.检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假报告。

2.测定时其数据要经分析，避免出现假阳性,假阴性结果或者其它不符合的结果。根据质控品判断有效性，只有当质控品结果符合项目SOP有关条件时，才可发出报告，否则应重新测定。

3.定性测定的检测项目其结果以“阴性”或“阳性”报告；定量测定的，结果报告为单位按实际情况而定,因不同检测项目的单位可能不同，如结果高于测定方法线性范围上限，则应根据需要对样本稀释后再测，结果乘上稀释倍数。

4.检验报告单由实验操作人员完成实验后，将结果录入，打印出报告单。检测结果报告结果进入数据库，在服务器保存，并满足临床随时查询。查询结果时直接进入数据库。

5.每份报告均应使用科内统一的打印报告专用纸打印；报告内容至少应包括：实验室的标识、病人姓名、性别、年龄、及测定项目、结果、参考范围（按照国际单位）以及标本号、标本类型、标本接收日期和检测日期、实验操作者和审核者的签名、报告日期等。否则视为无效或虚假报告单。

6.如果所收到的原始样品不适于检验，或可能影响检验结果时，应在报告中予以说明。

7.对于实验结果有异常的，需在检验报告单提示栏标示出。

8.对于检验结果对病人的病情有警示的，应即时电话通知该病人主管医生。并在申请单上注明电话

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通知时间，以备查询。如出现以下情况，需电话通知：

8．1．2.0*109/L 20*109/L 8．2．HB<50g/L

9.如果由于仪器故障或者其它原因造成实验结果未能及时发放，应及时通知病房医生，如血气、电解质等急诊项目及门诊病人。

10．工作人员在完成实验，核对无误后，签名发出报告单。

11．登记员凭红色收据（或病历本）发放门诊病人检验报告，（本条遵从医院管理制度要求）。病房的的告由登记员直接送回病房。

12．报告发放后一般不得更改，如确实需要更改时，需由原审核者或经其授权人更改，或者科、实验室领导授权，其它人无权更改。更改后在记录上显示出改动的日期、时间及责任人的姓名。

13．在检验报告发生遗失的特殊情况下，查明发生问题的环节后，决定是否重新补发报告，补发报告应注明补发原因，并在补发报告单上作补发记录。

14．在现有条件下，目前暂不考虑使用电子文件的形式发放检测报告。实验室接受电话查询时，关于检验结果仅能回答“某日送的某个项目检测已经完成（或未完成）。结果请到门诊领取”不得在无证据的情况下以任何方式提供如某人做过某项检查或检测结果的信息（包括提示性，暗示性语言）。本院或挂钩单位医护人员工作查询除外。

15．原始标本在检验分析结果报告后至少一周才能清除。如患者及医生对分析结果有异议，则需在

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检测结果发放后三天内及时提出意见，以便重新检测复核结果。

实验室安全管理程序-程序性文件

实验室安全管理程序

一．目的：在规范临床实验室的安全管理。

二．适用范围：实验室和工作人员安全的一般要求，防火、用电、化学危险物品、微生物的安全要求，以保证实验室的安全运作，将事故控制在最低限度。

三．工作程序：

l工作人员和实验室安全的一般要求 1．1吸烟

实验室工作区内绝对禁止吸烟。点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。

1．2食物、饮料及其它

实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能的其它物质。实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。食物应放置在允许进食、喝水的休息区内。

1．3化妆品

实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆，并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。

1．4眼睛和面部的防护

处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其它保护眼睛和面部的防护用品。但允许面罩或工作人员在实验室的危险区内不要佩戴眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、处理能够通过粘膜和皮

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肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。

1．5服装和个人防护装备

除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在各一实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。

不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。

1．6鞋

在各工作区内，应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体。

1．7头发和饰物

留长发的工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落人工作区，不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质的饰物。

1．8胡须

蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项(1.7)规定。

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1．9洗手

实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。

1．10眼睛冲洗

眼睛若被血液或其它体液溅到，立即用大量的生理盐水冲洗。

1．11呼吸防护

在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，工作人员配戴呼吸防护器具，以防止吸人被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。这些防护器具包括：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器，提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。

下列情况应使用正压、自给式呼吸器： *有害气体的性质不明； *氧气含量低于19．5％；

*存在有不易察觉的有害气体；

*吸人的污染气体会立即对生命和健康造成威胁；

*紧急处理危险物质的事故时。

在有可能需要做复苏治疗的地方，应准备口对口I式复苏包或其它相关的通气装置。

1．12移液

所有实验室操作禁止用口移液具应使用助吸器。 1．13锐利物品

谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。使用后的针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或

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用手重装在针管上的。一次性注射器上的针头用后不要取下，锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。

1．14隔离措施

接触患者时，实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。

1．15“工作环境

1．15．1“清洁”区和“非清洁”区

根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“非清洁”工作区，在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”。被指定为“清洁”的区域，则应努力保持清洁，如采取预防措施，防止电话、视频显示器终端、键盘、门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染，要求工作人员在触摸设备(如计算机键盘及电话的保护罩等)前取下手套，仪器设备和工作面的应常规消毒和清洁。被指定为“非清洁”的区域，允许戴手套接触所有物品(如电话、门柄、计算机终端和其它物品)，所有这些物品的表面都认为是不清洁的。未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备，应该戴上手套，或在使用后立即彻底洗手， “清洁”和“非清洁”区都应保持整洁。实验台至少应每天清洁—次，如有必要可以多次清洗，用新鲜配制的1：10的次氯酸钠稀释液或合适的含氯消毒剂清洗。在处理溅溢的样品或严重污染的工作面时，应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清洁剂清除所有的溅溢物。

1．15．2设备

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冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒，在发生严重污染后应立即进行清洗和消毒，进行清洗、消毒时要戴上手套穿上工作服或其它合适的防护服。

1．15．3外衣

外衣(实验服、工作服)应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、以及有明火的地方，不要挂在压缩气瓶或灭火器上，也不要挂在门的玻璃隔板上，妨碍视线。“清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。

1．15．4垃圾处理

每天至少清理垃圾，送至医院焚化炉焚化。 1．15．5装饰

不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰，更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树等有引起火灾危险的装饰品。

1．15．6个人物品

实验工作区不得存放个人物品，如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动服、预包装的食品和药品等。

1．15．7用后的废弃物品

实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。具危险性的液体如酸或碱性液体应放在视平线下。较大的废弃物容器应靠近地面存放，在用喷洒消防设备的地方，与天花板的距离应保持90厘米以上，在不用喷洒的地方应与天花板保持50厘米以上的间距。

1．15．8出口通路

实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置、或设备。注意：无论任何时

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间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。

1．16玻璃器具

操作玻璃器具时应遵循下述安全规则： *不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

*不要用猛力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的时可用刀切开分离。

*接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先消毒。

*破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门示记的、单独的、不易刺破的容器里。

*高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。

*每次换班前，用1：10的次氯酸钠稀释液或其言合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。

*破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理。 1．17离心机

1．17．1气溶胶

离心过程中应控制气溶胶的产生在最低水平。 1．17．2操作

离心机只有在盖好盖板后，才能启动。 1．17．3污染

装标本(血、尿、痰)或易燃液体的离心管，只能在管塞密封后方可离心。

1．17．4传染性物品

所有能够产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。

1．17．5清洗

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用1：10次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒液常规清洗离心机。

1．17．6平衡

离心时应保持合适的平衡，以保证离心的顺利进行。

2．防火安全准则

2．1安装有警报系统。每个检测和报警装置都与总警报系统连接。实验室的任何地方，包括储藏室能听到警报系统的报警。所有有关建筑的防火设置，都应经当地消防部门审核批准。

2．2防火

2．2．1隐患的估计和研究

在开始临床实验工作之前就应对火灾的隐患进行研究，在实验工作运行的过程中，要经常研究火警的隐患。研究的内容包括：

2．2．1．1使用化学物品的数量和性质，可能发生的化学反应，以及电器设备的隐患等。

2．2．L 2哪些操作方法已经改变了，新使用了哪些化学物品，以及在上届消防培训之后增加了哪些新的工作人员。

2．2．1．3无人值班看守的自动化实验操作。 2．2．2易燃易爆物

2．2．2．1易燃性液体的供给量应控制在有效并安全进行实验的最小量。待处理的用过的可燃性液体也应计算在内。

2．2.2．3禁止用冰箱储存易燃液体。如果确实需要，应存放在专门的防爆冰箱内。冰箱应远离火源。

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2．2．2．4从储藏罐里倒出易燃液体，应在专门的储藏室或通风橱内进行。运送易燃液体时，其金属容器应有接地装置。

2．2．2．5加热易燃易爆液体(燃点低于94℃)必需在通风橱进行，不能用明火加热。装易燃易爆物的容器应经当地有关消防部门审核批准。

2．2．3火源隐患

2．2．3．1常见的火源是明火、加热器件和电火花(电灯开关、电动机、摩擦和静电)。

2．2．3．2应对电气设备的接地、漏电和墙上插座的接地、极性进行年度检查。

2．2．3．3应尽量消除各种火源隐患。 2．3灭火

实验室配备足够扑灭各种火情装置。 2．3．1灭火器

根据上级消防部门的规定配备、摆放灭火器，并根据要求对灭火器进行定期检查维修。

*A类灭火器适用于固体可燃物(如纸、木材、塑料)引起的火灾。A类灭火器多数为消防水栓。 *B类灭火器适用于汽油和溶剂引起的火灾。B类灭火器多数为二氧化碳或化学干粉，如碳酸氢韦内。

*C类灭火器适用于电气引起的火灾。所有工作人员都应知道电开关的位置以及切断失火电器电源的方法。

2．3．2警报系统应进行年度安全检查，随时检修、维护的。

2．3．3如火灾波及供气管道系统应立即关闭远端阀门以切断燃气来源。如果无法做到这点或燃气是来自储气瓶时，则应立即从房间内撤离。

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2．4消防训练

2．4．1应对实验室工作人员进行防火安全训练。

2．4．2所有工作人员必须学会如何发布火警警报，学会遇有失火时应做到：

2．4．2．1拨打报警电话“119”。

2．4．2．2发出火警警报以求得帮助，并开始从失火区或建筑物撤离。

2．4．2．3如果可能，立即使用便携式灭火器进行灭火。

2．4．2．4如果不能扑灭火情，应把所有通向火场的门关紧，并用湿毛巾或床单堵住下面的门缝，以阻止火情的蔓延。

2．4．2．5应将房间里的所有人员撤出。(如果火情并非十分危险，可安排留下一人，向前来灭火的消防队员介绍具体情况。)

2．4．3由受过训练的人员讲解使用便携式灭火器进行灭火的技能。训练应为“手把手”的方式，还应包括不同火情采用不同灭火器的知识。

2．4．4对工作人员撤离火场的训练应经常举行，每年进行几次。所有人员每年至少参加一次训练(包括夜班和周末加班的人员)。练习应包括帮助病人和其他人员的撤离。撤离时，应关闭所有门窗。

3．实验室用电安全准则 3．1仪器用电

作为仪器维护措施的一部分，应进行年度的安全用电检查并建立档案记录。每年至少对所有电插座的接地和极性、电缆的完整性进行检查一次，并将结果记录在案。可移动的设备应接地或采用更先进

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的方法防止触电，但全部塑封无法接地的仪器例外。新设备在使用前也应进行同样的检查。实验室应装有足够的插座，分布要合理，以减少在插座上接上其它多用插座和避免拖拉过多的电线。在空气中存在达到一定数量的易燃气体或蒸汽有可能形成可爆性混合物的危险环境下，应使用指定专门为此设计的防爆电器设备。

3．2维修与维护

所有电器设备的维修与维护只能由取得正式资格的维修人员进行。

3．2．1仪器的维修

除校准仪器外，仪器不得接电维修。维修时要确保手干燥，取下所有的饰物(如手表和戒指)，然后谨慎操作。

3．2．2线路检修

实验室技术人员不得维修建筑物的电力系统。任何涉及开关、插座、配电箱、保险丝、断路器的维修工作应由医院维修人员或其他有资格的人员进行。

3．2．3接地

电器设备必须接地或用双层绝缘。电线、电源插座、插头必须完整无损。在潮湿环境的电器设备，要安装接地故障断流器。

4．化学危险物品使用准则 4．1引言

临床化学实验室存有许多腐蚀性、毒性、易燃和不稳定试剂，属化学危险物品。实验室工作使用化学危险物品，应向有关机构备案，并遵守相应管理规定。 所有化学危险物品的容器都应有清晰标记。

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目前，广泛应用配制好的试剂和试剂盒，致使有些化学危险物品不易被识别，对这些试剂和试剂盒的成份应予复审并给予适当标记。 实验室管理人员有责任向工作人员介绍化学危险物品。每一种化学危险物品应有材料安全数据表显示它的特性。实验室技术人员有责任熟悉并向同事介绍化学危险物品和遵照安全操作。

4．2化学危险物品分类 4．2．1腐蚀品

腐蚀品是接触人体后给人造成可见损伤或不可逆改变的物质。腐蚀性化学废弃物是指pH小于2．1或pH大于12．5或对钢(SAEl020)的腐蚀力超过O．635cm／年(55t)的物质。例如：盐酸。

4．2．2毒害品

毒害品是吸人、食人或少量接触即可引起严重生物效应的物质。

4．2．3致癌物

由于检测化学物品能否诱发恶性肿瘤的测试系统很不相同，定义致癌物比较困难。例如：苯。

4．2．4可燃烧物

可燃烧物指任何可燃烧的化学物品，包括可燃物和易燃物。

4．2．4．1易燃液体(燃点低于38℃)可分为以下几个级别：

1A级：燃点低于22℃-12℃；沸点低于18℃2 1B级：燃点低于22℃-12℃；沸点高于18℃ 1C级：燃点高于21℃低于38℃

4．2．4．2可燃液体(燃点高于38℃低于60℃)可分为以下几个级别：

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ⅢA级：燃点高于60℃低于94℃ ⅢB级：燃点高于94℃ 4．2．5易爆化学物品

易爆化学物品是指能迅速发生剧烈化学变化的不稳定物质，爆炸性分解可在正常温度和压力下发生。例如：肼。

4．3材料安全数据表及标签

购进可能有危害的化学物品都必须附有材料安全数据表。所有危险化学品都需要以易于识别的形式进行标记，使专业和非专业人员很容易警觉其潜在的危险性。标记可以是文字、图标、标准化代码或多种形式并存。

4．4腐蚀品的储存 4．4．1储存

腐蚀品应在近离地面处储存以减小掉下的危险。 4．4．2酸性试剂瓶的搬运

搬运体积超过500ml的浓酸试剂时，必须用运载托车。

4．4．3不能共存的化学物品

注意不要在同一区域内存放互相不能共存的化学物品。例如：乙酸或乙酸酐等有机酸应与硫酸、或高氯酸等强氧化剂分开储存。

4．4．4个人防护装备

在使用腐蚀性物品场所的工作人员，应该穿戴围裙、手套和其它个人防护装备。

4．4．5溅溢

使用任何化学物品之前，应安排好处理容易破碎或溢出的物品的容器。

4．4．6化学通风橱

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所有挥发性腐蚀物品的操作，都必须在化学通风橱中进行。

4．5易燃物的储存 4．5．1储存

易燃易爆液体应在合格的容器里储存。分装时应有明确的易燃和可燃性标记，工作储备量控制在最低限度。储存可燃性液体的仓库应远离明火和其它热源。

4．5．2冰箱

可燃性液体如需要在冰箱内存放，该冰箱的设计必须符合避免产生蒸汽燃烧的要求。实验室所有的冰箱门都应标明可否用于存放易燃、可燃性液体。

4．6紧急处理

实验室必须重视发生化学危险品溅溢的可能性。有关工作人员都应接受培训，以掌握处理突发事故的知识。培训应包括化学危险物品溅溢的识别，熟悉向管理部门通报的方法和保护自身安全应采取的措施。在多数溅溢事故中，实验室可以决定撤离的区域，并通知有关专业部门处理。如果由外部专门机构处理溅溢物，则实验室就必须中断工作，直到隐患排除。

4．7污染物的清除和处理

每个实验室都应负责日常的清污工作。在结束常规工作时、工作、发生紧急事件如清除溅溢物后，都需要进行清污工作。

需外送维修的设备，只有在实验室管理人员确认没有化学危险物品污染时，才能外送维修。

4．7．1废弃化学物品

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所有废弃化学物品都应按危险物品处理，除非能够确定它的性质。

清洁溅溢有害物质的所用材料，包括吸附物和中和物，都被认为是有害废弃物。

4．7．2专职人员

实验室专人协调和负责处理实验室有害化学废弃物。

4．7．3容器

化学废弃物放置在密闭、有盖的容器中。 4．7．4标签

化学废弃物的包装应有标签，标签应包含以下内容：

*日期 *来源

*实验室来源 *成份

*物理性质(气体、液体等) *体积

*危险性(易燃或易爆) 4．7．5运输

实验室由专责人员负责容器转运，并将其放置在指定的废弃物堆放场所。

5．实验室微准则 5．1引言

在临床实验室，工作人员在接触标本和操作过程中，可能被感染。临床实验室可能接触的微生物可分为三类：

5．1．1病毒，如：病毒性肝炎(特别是乙型及丙型 肝炎)和获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。

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5．1．2细菌，包括：细菌、分枝杆菌、真菌。 5．1．3其他具有高毒力的病原体，如出血热病毒和立克次体。

因为从病史和体检不能可靠地鉴定所有病人的病原体，所以当接触和处理所有的体液时，均应执行“常规预防措施”。

5．2感染途径

5．2．1空气传播

在取下装有标本试管的塞子时、溶液洒落在坚硬的表面上、用未加塞子的试管进行离心或溶液(包括接种环内的溶液)加热太急时，具有传染性的溶液在上述各种情况下，可能形成气烟雾散布在空气中。

5．2．2经口传播

用口吸移液可能导致微生物人人体引起传染。传染也可通过间接途径，如饮食或吸烟前没有彻底洗手引起“手—口”传染。

5．2．3直接接种

偶然的针刺、碎玻璃划伤和动物咬伤均可通过直接接种引起传染。临床标本中的感染原也可通过被纸张轻微划伤的手指、很轻的擦伤或损伤的表皮进入人体造成感染。

5．2．4粘膜接触

一些病原体，包括肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)，能够通过与粘膜(如眼结膜)的直接接触进入人体。所以在擦拭眼睛、更换眼镜或使用化妆品前应彻底洗手。

5．3血源性病原体 5．3．1间接接触

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临床实验室工作人员都面临着接触血源性病原体的可能性。为了减低对乙型肝炎(以下简称乙肝HBV)、丙型肝炎(以下简称丙肝HCV)，每个实验室都应制定“控制接触感染原的方案”，方案包括以下内容：

*方案的目的

*一般项目管理(负责人、工作人员的职责、年度总结和改进措施)

*感染风险的检查

*执行的方法(工程学控制、实际工作控制、个人防护装备、实验室事务管理)

*乙肝疫苗接种

*接触病原体后的评估和随访，包括专业医务人员的处理和他们的书面意见，以及医学记录保存

*标签和标志

*资料和培训(课目、方法和记录保存) 5．3．2备注

所有的单位都应执行“常规预防措施”。另外，每个实验室都应确定每个职员工作岗位的潜接触的程度。一旦确定有接触潜在感染原的可能，应采取硬件控制和操作过程控制，以减少或消除接触这些潜在感染原的可能。提供相应的个人防护装备，如手套、工作服、实验服、面罩、面具、护目镜、安全镜和鞋套等。并讲解何时使用和如何使用。

5．3．3常规预防措施

*来自所有病人的血液和体液都被认为是具有传染性的。所有血液和体液的标本都应放置于具有安全盖的结构优良的容器里，以防在运输过程中发生泄漏。采集标本时应防止污染容器的外表或随标本

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的检验单。如果存在潜在的或实际的污染，则应再加一层包装(例如：包装袋)。所有的标本应加上生物危害标签。

*所有处理血液和体液(例如：取下真空试管的塞子)的工作人员都应戴上手套。如果有可能发生血液或体液的喷溅，则应使用面部防护装备。

*对于组织学和病理学检查、微生物培养之类的常规操作，并不需要在橱内进行。但是，如果操作过程中会产生气烟雾或飞沫，则应使用橱(1类或Ⅲ类)，这些操作包括混匀、超声雾化和剧烈搅拌。

*实验室应使用机械移液装置。绝对禁止用口吸移液。

*使用注射器和针具时应防止受伤。禁止用手将针套重新套在针头上、禁止故意将针头弯曲或折断、将针头从一次性注射器上取下、或对针头进行其它操作。所有锐利物品在使用后都应放人贴有清晰标签、不会被刺破的容器内，然后运至处理场所。废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。为防止装得过而满意外伤人，应在装满后尽快运走。

*血液或其他体液发生泄漏或工作结束后，均应使用合适的化学杀菌剂对实验室工作区进行表面消毒。可使用新鲜配制的漂白粉溶液(次氯酸钠1：10稀释液)和2．5％甲酚溶液或其它有效的溶液对所有的工作台进行消毒。漂白剂溶液应至少作用15分钟，使用其它的消毒剂可参考其产品说明书。

*实验中用过的污染物品在重复使用前或装入容器中按传染性废弃物进行处理前，应先进行去污处理。

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*被血液或其他体液污染的设备在实验室内或外送商家进行维修之前，应先进行清洁和消毒。无法彻底消毒的设备必须贴上生物危害的标签。

*手或其他部位的皮肤在接触血液或其他体液后必须立即彻底清洗。在实验工作结束后或取下手套后应立即洗手。在离开实验室之前应脱下所有的个人防护装备。

*如果实验人员工作时有可能接触到血液、其它可能具传染性的物质、病人的粘膜或要损伤的皮肤、或在处理污染的物品或表面时，都应戴上手套。在进行血管穿刺时，包括静脉采血、手指或脚背穿刺，也应戴上手套。如果手套破损、刺破、或失去其屏障功能，则应尽快更换。清洗或消毒会损害一次性手套的质量，故不得重复使用一次性手套，在接触病员后应更换手套。

*工作区应使用吸收性强的纸张覆盖。在移液、混合、振荡、搅拌或离心时，必须防止发生气烟雾。

*为尽量减少在紧急情况下采用口对口的复苏术，应在那些可能需要进行复苏术的地方，备有复苏包或其它通气装置。

*患有渗出性病变或湿疹的医务人员在痊愈前不得直接接触病人，也不得接触医疗设备。

5．3．4乙型肝炎病毒免疫接种接触后的随访，为可能接触血源性病原体的工作人员免费接种乙肝病毒疫苗。工作人员可以拒绝接种，但应在表示拒绝的协议上签名。

各单位必须制定关于对接触血源性病原体者的紧急处理方案。处理措施包括事故调查，工作人员的

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会诊和治疗，以及防止类似事故再发生的改进措施。

5．3．5标签警告标志

必须采用通用的警告标志系统明确标识装有危险生物制品的容器或被其污染的物品，在危险废弃物的容器、存放血液和其它有潜在传染性物品的冰箱、以及处理尖锐物品的容器上，所贴的标签应标明通用的生物危害标志。

用于存储、运输的容器应加上标签或颜色编码标志，并在存储、运输前将容器盖上。如实验室用常规预防措施来处理所有标本，同时标本或容器又存放在实验室内，可不使用标签或颜色编码标志；但如果离开实验室，就必须使用标签或颜色编码标志。

5．4．3标本运输

*运输前应将标本进行可靠包装。禁止使用皮氏细菌培养平皿邮寄标本。禁止将干冰放人密封的容器。

*严格遵守运输部门和国际空运协会的有关规定。

*运输用于诊断的标本时应根据需要标记上“易腐坏”、“干冰保存”、“冷冻生物制品”或“易碎”等标志。

5．4．4标本处理

*被高毒力微生物(如土拉巴斯德菌或粗球孢子菌等)污染的物品，处理前必须经过高压灭菌，包括用于隔离的设备和材料。

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*培养分枝杆菌和两性真菌用的平皿和试管必须使用胶带密封，用压力蒸气灭菌后进行处理或焚化处理。

*普通标本和使用过的培养基应弃人结实的塑料袋中。 *可重复使用的物品和污染的器具应置于装有次氯酸钠1：10稀释液或其它合适的消毒剂的不锈钢容器内，然后进行高压灭菌、清洗和再次灭菌。

*对医疗废弃物处理的管理应遵守有关法规。 5．4．5生物安全橱

生物安全橱是微生物实验室里控制生物危害的最好的方式之一。实验室根据产品说明书进行安装、使用和维修。

实验室应制定安全橱的维护规程，以确保安全橱内合适的气流流速，并适时更换滤器。安全橱的放置应远离气流不稳定的地方，通风口的设置应根据产品说明书。在维护、移动和/或处理安全橱之前必须对生物安全橱进行消毒。

5．4．6备注

下面是微生物实验室里的一些常规准则： *不接收或处理严重污染的标本。

*涉及分枝杆菌的离心操作应使用有旋帽的离心斗，离心管也应塞紧(双重隔离)。

*针具和接种环应灭菌处理，并防止加热时液体发生飞溅。

5．4．7泄漏事故

(1)立即清洗发生泄漏污染的区域。通知主管和主任。如果培养物发生泄漏或其容器发生破损，应对

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该区域进行至少10分钟的清洗，直至气溶胶或飞沫已经沉降。

(2)吸净漏出的液体。

(3)清洗发生泄漏的区域。

(4)尽可能使用漂白剂、酒精或苯酚对工作台进行消毒。并与安全员商议。

检验程序的质量保证重程序-程序性文件 2011-05-05 22:05:36 作者：检验在线 来源： 一.目的：为保证分析过程在控制状态下正常顺利地进行，保证检验结果能真实客观地反映患者当前病情。二.适用范围:实验过程中与质量保证有关的过程,包括分析前、分析中、分析后的质量保证。三.工作程序(一)分析前 一.目的：为保证分析过程在控制状态下正常顺利地进行，保证检验结果能真实客观地反映患者当前病情。

二.适用范围:实验过程中与质量保证有关的过程,包括分析前、分析中、分析后的质量保证。

三.工作程序 (一)分析前

1．为保证分析过程在控制状态下正常顺利地进行,实验室预先对分析中可能影响质量诸要素所采取的必要的准备和控制措施，主要有：

(1)有足够数量的，熟悉“标准操作程序

（SOP）”具有上岗资格的工作人员，并有合理分工；

(2)有规范的“标准操作程序（SOP）”；

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(3)检测仪器维护良好，处于正常工作状态； (4)有足够的，高质量的配套试剂； (5)高质量质控品的准备；

(6)各种必要消耗用品的准备；

(7)实验室的环境条件（如温度、电压、其它干扰等）控制在要求范围内。

2．为保证检验结果能真实客观地反映患者当前病情所应采取的必要措施。最主要是检验项目的正确选择、病人的准备、标本的正确采集、保存和输送（至实验室）过程的控制。

2．1．检验项目的正确选择（见关的SOP） （1）参与检验项目选择的理由。 （2）检验项目选择的原则。 2．2．患者准备

送检标本质量的高低、是否具有代表性，直接关系到检验结果能否真实客观地反映患者当前的病情。即检验结果临床应用的可信度及有效性的问题。从质量管理诸要素受控情况来看，方法学的选择、仪器的操作、试剂的使用等，检验人员可直接进行控制，故称为“完全自控要素”；送检标本的质量非检验人员所能完全控制，因此称为“非完全自控要素”。它需要医师、护士、患者、实验室的共同配合才能完成。

标本来自患者，患者的准备显然是分析前阶段质量管理首先应注意的问题。患者的年龄、性别、民族的不同，都可能影响检验的结果，但这是实验室难以控制的，称为“非控因素”。

2．2．1．患者的状态：原则上患者应在平静，休息状态下采集标本，特别是血液标本，但由于患

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者对采集标本的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。患者处于激动、兴奋，恐惧状态时，可使用血红蛋白、白细胞增高。运动后，由于能量消耗，体液丢失，剧烈呼吸，可造成许多检验结果的变化，如谷-丙转氨酶（ALT）、谷-草转氨酶

（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一过性升高，还可引起血中钾、钠、钙、血蛋白、血糖等成分的变化。又如乘公共交通工具来医院就诊的门诊病人，由于劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。

2．2．2．患者的饮食：进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化，一顿标准餐后可使血中甘油三酯（TG）增高50%，血糖（Glu）增高15%；进食高碳水化合物食物，可引起血糖（Glu）增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮（BUN）及尿酸（UA）的增高。进食高脂肪食物，可引起甘油三酯的大幅度增加，餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。甚至一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶（AMY）、AST、ALT、碱性磷酸酶（ALP）、促甲状腺素（TSH）等升高。

由于人们饮食的多样性，生理功能又不完全相同，控制这一因素的唯一办法是空腹采血，（空腹12小时血糖测定），许多正常参考范围是以空腹血液测定为基础的。最好是早晨空腹采血，急诊及一些特殊要求的试验（如餐后2小时血糖测定）及不受饮食影响的一些检测项目例外，如一些酶类、尿素、肌酐、钙、钠、胆固醇测定等。空腹采血是防止饮食的影响，但并非空腹时间越长越好，延长空

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腹时间，病人处于饥饿状态过久，会使血糖、蛋白质降低、胆红素升高。

尿、便检查也需注意饮食影响。最简单的例子：如进食富糖的食物，可引起一过性尿糖阳性，进食动物血、肉、内脏及富含铁质的蔬菜时，可引起化学检测大便隐血（OB）的假阳性。

2．2．3．药物的影响：

2．2．3．1所有药物都会对病人的某些检验项目的结果产生或大或小的影响，它是通过以下途径发生的：

（1）药理作用：首先是对生理病理过程产生影响。如某些甲状腺素类制剂是治疗粘液性水肿等甲状腺功能减退症的药物，但它们也能促进糖的吸收，增加糖原分解及糖异生作用，还可加速胆固醇转变为胆酸由粪便排出，因而造成血糖增高和胆固醇降低。

（2）对测定方法产生影响：有些影响是物理性的，如有的药物有颜色，影响比色，有的药物参与化学反应，如抗坏血酸（维生素C，Vit C）具还原性，对利用氧化-还原法的测定就带来一定影响，还有的药物可抑制酶的活性，造成酶活性测定结果的降低。

2．2．3．2．关于药物对检验结果的影响，必须强调说明下列几项：

（1．）为观察治疗效果，某种药物造成检验结果的变化，恰恰是临床需要的信息，如服用降血脂药物观察血脂变化来观察疗效，有时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如血糖测定对降糖药物剂量的调整具有重要作用。

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（2．）某些药物具有毒副作用，观察某些指标来调整用药剂量或是否停药。如肿瘤化疗，经常要检查白细胞计数、血小板计数及肝、肾功能等等。

上述两种情况，检验结果的变化对临床医师都有重要价值。除上述两种情况外，药物引起检验结果的变化，对临床医师常起误导作用，这里说的药物影响指的就是这种情况而言。为减少这种干扰在作某种检验时应暂时停用对结果可能产生影响的药物，如不能停用，则解释结果时要将可能影响考虑在内。

还必须强调一点，当作正常参考范围调查及作检验方法学临床应用评价选择正常人群作对照组时，要选择未服用任何药物者。

2．2．4患者准备控制的要点

（1）做好解释工作，即向患者说明作该项检验的目的及注意事项，消除在抽血，特别在抽取脑脊液、胸、腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使能较好配合。

（2）避免饮食，药物等的影响。

（3）尽力争取患者的协助，特别是由患者自己留取标本时（如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），要告之留取方法、注意事项，以保证采得高质量的标本。

2．3． 标本的采集、运送和保存 2．3．1标本的采集

这是分析前阶段质量保证最关键的一步，要重视下列环节的控制。

2．3．1．采样时间的控制――最佳采样时间的选择的基本原则是：

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（1）最具“代表性”的时间：原则上晨起空腹时采集标本。其主要原因有：

①尽可能减少昼夜节律带来的影响。许多血液成分昼夜间变化很大，如血钾峰值期比低值期增加5% ~ 10%，血红蛋白增加8% ~ 15%，促甲状腺素增加5% ~ 15%，血管紧张素可增加120%~140%。为减少昼夜节律带来的影响，使不同患者之间，或同一患者不同时期之间检验结果具有可比性，除特殊情况外，一般晨起空腹时采集标本，特别是血液标本；

②病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响，并减少饮食的影响；③易于与正常参考范围作比较；

④便于组织日常工作。

（2）检出阳性率最高的时间：如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本；尿常规检查应采集晨起第一次尿；尿早孕（β-HCG）试验应怀孕后35天后送检阳性率达高峰。

（3）对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死 （TNT或TNI）的测定在发病后4 ~ 6小时采样较好；病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大。

2．3．2． 采取具代表性的标本：如大便检查应取脓、血病理部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；痰标本的留取应防止唾液的混入。

2．3．3．静脉等采血时，患者的姿势（卧位、坐位或立位）及止血带的松紧，都可影响某些检验结果，要求患者采取卧位或坐位采血，止血带使用后一分钟内采血，见血后应立即松开。

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2．3．4．采取最合乎要求的标本，主要控制好下列三点：

（1）抗凝剂的正确应用：血标本如需抗凝，根据检验要求选定用何种抗凝剂，抗凝剂的用量与血标本的比例必须正确无误。

（2）防溶血、防污染 ：容器不洁，化学物质的污染；细菌培养时非病原菌的污染；有时还需防止接触空气，如血气分析、厌氧菌培养等。在生化测定中，溶血、乳糜及黄疸是影响检验准确性三个常见的主要因素，其中尤以溶血影响最大也最常见。许多物质红细胞内和血浆中的含量是不一样的，如血K+、ALT、AST、LDH在红细胞内的含量比血浆中高出数倍至数百倍，一旦溶血，造成血浆（清）中这些物质测定值的增高。而另一些物质，如血钠、氯、钙等，又比血浆中含量低，一旦溶血，特别是严重溶血，由于稀释作用而使血浆（清）中测定值降低。此外，溶血还干扰比色测定，特别影响光谱蓝色部分的吸光度，血红蛋白还可能与化学试剂起反应，干扰测定结果，其影响可能使测定结果增高，也可能使测定结果降低，甚至出现负值。

（3）防止过失性的采样：如边输液（或输血），边抽血做K+、Na+、Glu等的测定。

（4）唯一性标志：标本容器的标签上至少应注明下列内容：①送检科别及病床号；②患者姓名及病历号；③送检标本名称及量；④检查项目；⑤采集标本的时间。为了防范错误的出现，最好使用条码。

2．4.标本的运送及保存

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原则上，标本采集后应立即送检，标本采集后切忌在室温中放置过久，放置过久会造成某些血液成分的变化（如血糖及酶活性的降低）还可造成溶血现象的增多，水分蒸发又可造成血液浓缩。细菌培养的标本强调立即送检，否则容易引起病原菌的死亡，而污染的细菌或并存于标本中的正常菌大量繁殖会造成虚假的结果。标本由专人送到实验室，输送过程中防止标本容器的破碎和标本的丢失。

必须注意的是，送检标本中可能含有病原微生物，因此标本的采集、运送、保存及检测过程中必须采取预防措施以确保安全。

2．4．1标本采集及送检最佳时间

（1）尿常规检查：应采集晨起第一次尿；采集后一定要在2小时内送到实验室。

（2）空腹血糖检测：血标本应在晨起空腹抽血，抽血后2小时内要送到实验室。

（3）血脂项目检测：血标本应空腹12小时晨间抽血，应在抽血后2小时内送到实验室。

（4）血气分析标本应在抽取后立即送到实验室，最迟不能超过30分钟。

（5）血液细菌培养应尽可能在抗生素使用前采取标本，或在药物输液结束后8~10小时进行抽采标本，立即送检。

（6）血流变在空腹晨起抽采标本，2小时内要送到实验室。

（7）凝血项目检测应在抽采标本后30分钟内送到实验室。

（8）脑脊液（包括胸、腹水标本）应在抽采标本后立即送检。

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（9）大便找阿米巴原虫 、培养，应在采取标本后，立即送到实验室。

（10） 血常规，肝功能、生化十项等生化及免疫检查的血标本，应在抽采后2小时内要送到实验室。

2．4．3．不合格的标本

（1）边输液（或输血）、边采集的标本，如尿、血标本，均为不合格标本。称为“过失采样”。

（2）抗凝项目标本，未选择好相对应的抗凝管的标本。

（3）抗凝项目的标本内有血凝块、丝的标本。 （4）未按检测项目的标本量要求，采集标本的过多、过少，特别是抗凝项目的标本，如凝血四项、血沉、血流变等项目。

（5）血标本溶血。

（6）需要空腹、及空腹12小时的检测项目，未按要求采集的标本。

（7）标本容器的标签上未写上：送检科别、病床号、患者姓名及病历号；送检标本量；检查项目；采集标本的时间。

（8）未按时采集、收集及按时送检的标本。 (二)分析中：在分析过程中严格按照各实验项目的操作手册来进行。见相关的SOP。

(三)分析后：

1．室内质控和室间质评

室内质控是用质控品与临床样品一起测定，观察质控品的分析误差，建立一个较精密和敏感的控制程序，可及时发现因技术操作、试剂和仪器性能改

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变等引起的误差，使各项分析误差控制在允许范围之内，室间质评则是通过对统一发放的质控品进行测定评价实验室测定结果的准确度和可比性。

1．1室内质控 1．1．1. 操作：

A.质控品来源：试剂盒提供或购卖的与之相匹配的质控品。

B.质控品与样本同时处理，排列顺序：标准品或校准品，阴性质控品，阳性质控品，临床样本。

C.质控品的处理及判断。

D.实验结果的判断：实验结果合格，即发报告；实验结果不合格，报告实验室负责人，查找原因，妥善解决。

E.每次检测质控结果须有记录。 F.失控原因及纠正措施须有记录。

G.试剂盒内的质控品按各自的操作程序操作。 1．1．2. 室内质控图的使用方法

A.图中X线为靶线，X±2S为警告线，X±3S为失控线。对于同一批号的质控血清不论使用几个月，其质控图均变化不大。

B.每天将该批号质控血清按有关规定程序复融随同病人的标本同时检测。将日期、检测结果和操作者如实记录,并输入电脑。

C.月底计算当月全部质控血清检测结果的X、S和CV，并进行图形分析和小结，将质量控制图存入质控资料档案。

1．1．3. 图形分析

A.如果在X±3S线以外，则为失控，应立即报告有关负责人，迅速查找原因。必要时复测标本，然

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后方可发出报告，并将失控情况、查找过程及处理结果等详细记录。

B.如果在X±2S线以外，或出现连续6点以上在靶值同一侧等规律变化，均应即使向有负责人反映，并积极查找原因。但当天的检验结果一般可以发出。

1．1．4.通过观察图形的规律性变化进行误差分析，消除误差来源

A.曲线漂移：提示有系统误差，准确度发生了一次性的向上或向下改变。这种变化往往是由于一个新的情况引起的。如更换不同批号试剂，启用新批号的质控血清、操作人员的变换等。在找原因时，应重点注意“漂移”前后发生了那些变动的因素。

B.趋势性变化：向下或向上的趋势性变化表明检测的准确度发生了渐渐地变化。这种变化往往是由于一个逐渐改变的因素造成的。如质控血清的降解，试剂效价的降低等。

C.连续多点分布在靶值一侧：目前，一般认为质控血清的检测结果连续6天以上出现在靶值同一侧，则应迅速查找原因，争取尽快使之回复围绕在靶值随机分布的状态。因为按照统计学原理，由纯随机误差造成的这种情况的可能性很小。连续6天以上出现在靶值同一侧可能性小于1.5％。因此凡出现连续6天以上出现在靶值同一侧者均有可能存在非随机误差因素。如结果与靶值偏离并不太大，不会给临床使用带来太大影响时，一般化验报告可以照常填发。

1．1．5.通过图形的资料对比进行误差分析，消除误差来源

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A.每个月的月底将该月的全部质控血清检测结果的X和S与该批测定的X和S进行比较。如果X发生了变化，说明准确度发生了变化提示有非随机误差存在。如果当月S不同则表明检测的精密度发生了变化。

B．将使用同一批号质控血清的CT值的X和S按月份列出。如果X逐月上升，应考虑保存不当造成的试剂效价降低或质控血清本身出现降解。如果各月份X基本一致而S逐月加大，则主要提示常规工作的精密度下降，应重点从操作、管理上找原因。

1．2室间质评

1．2．1．质控品来源：部或省临检中心

1．2．2质控标本的接收和验收：收到质控血清后由相关人员登记、签字，根据质控标本的有关说明对血清的数量、批号、包装进行验收并将质控标本按要求置-20℃保存于标本制备区。控标本的检测按常规临床标本对待，若需要，检测前先根据说明对质控物进行复溶。

1．2．3．须按实验室常规工作进行，由进行常规工作的人员测试，工作人员必须使用实验室的常规检测方法和试剂，不得特殊对待。检测结果须在截止日期前上报。

1．2．4实验室检测EQA样本的次数必须与常规检测病人样本的次数一样（即1次）。EQA样本的检测在部或省临检中心规定的时间内进行，检测结果的上报也必须在截止日期前寄出。

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1．2．5质评的检测结果和反馈结果均记录于室间质评记录表，根据反馈结果分析室间质评的状态，如有失控应查找原因，并采取相应的措施。

1．2．6严禁与其它实验室交流室间质评的检测结果。

2． 认真审核测定结果：认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要环节。审核结果主要是对异常结果的分析取舍，假性结果、如酶类多项增高个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽，应检查反应进程曲线加以判断；葡萄糖、碳酸氢根过低，同时钾离子过高，往往是标本未经分离放置时间过长所致；LDH、AST、总蛋白升高，ALT或高不明显，GG、胆红素下降，往往提示标本严重溶血；过低值、负值的肌酐、尿酸结果往往提示黄疸血清标本；多项分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中有纤维蛋白凝块、吸样针部分堵塞加样不足所致。对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床取得联系，重新采血送检。另外，对于经常检查的病员要充分利用计算机的储存和查询功能，对比前后的测试结果，对某些急诊检验项目，如血钾、血糖、血钙等，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得联系，以便对病员的紧急处置。血清标本测定完毕，应在冰箱中至少保留七天，以备临床医师对检查结果有疑惑的复查核对之用，这对寻找检验结果出错原因很有好处。

3．重视临床医师和病员对检验结果的投诉在实际工作中，对反映的质量问题要认真检查分析，首先应检查室内质控图，观察是否存在明显的偏移和

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变异倾向，如果质控品测定结果在控，就应查找分析过程之外的因素。临床医师和病员往往会更多地比较某个个体在不同时间测定结果的变化，有时对自己认为不合理的测定结果提出质凝，另外,急诊与常规测定结果的不一致经常是临床医师和病员投讨的内容,急诊仪器与常规仪器的定期比较校准。

四.相关文件 五.相关记录

《室内质控记录》 《室间质评记录》

《实验室环境监测记录》 《仪器使用记录》

检验科医患沟通制度

2011-05-01 11:41:17 作者：佚名 来源：

随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质的提高和维权意识的增强，患者想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减 随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质的提高和维权意识的增强，患者想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医务人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，使患者及其近亲属学习到更多的健康卫生知

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识，增进医患互信、科学的战胜疾病。为适应新形势，保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。

一、凡是职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。

二、应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题。

三、应主动热情招呼患者进入检验程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍检验目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。

四、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。

五、沟通要注意内容的层次性，由不同级别的人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。

六、与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

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2、两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。

3、三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

七、应作好沟通记录，重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。

八、医患沟通作为检验质量考核内容的质量控制点之一。

九、因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，当事人承担全部损失。

预防措施和持续改进控制程序-程序性文件

时间2021.03.10 创作：欧阳治 欧阳治创编 2021.03.10 欧阳治

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