XX医院
麻醉术前访视记录单
患者性别年龄科别床号住院号 术前诊断：拟行手术： 拟行麻醉方式：手术日期：年月日 简要病史： 与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊： 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊： 麻醉前病情评估： 1. 一般情况：□优□中□差□危急； 2. ASA分级：□I□II□III□IV□V□E 3. 药物过敏史：□无□有： 4. 麻醉手术史：□无□有： 5. 神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷； 6. 困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难： 7. ①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上； 8. ④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 9. 心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级； 10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害； 术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理 ②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无； ③其他： 麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉 ④其他： 麻醉中需注意的问题: 麻醉科医生：年月日 XX医院
麻醉术后随访记录单
1. 一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 麻醉术后访视记录2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复 3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒 4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否 5. 麻醉并发症：□无、□有： 术后镇痛随访特殊情况 □无术后镇痛□有术后镇痛 镇痛效果：□优□良□中□差 不良反应：□无 □恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒 □镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力 其他： □无特殊 □有： 麻醉医师签名
年月日
