第 季度
企业名称（盖章）： 年 月 日
一般隐患情况 序号 隐患内容 重大隐患情况 序号 隐患统计分析（另附页） 隐患内容 整改措施及临时措施 整改责任人 是否整改完毕 整改措施 整改责任人 是否整改完毕 单位负责人（签字）： 注：“隐患统计分析”主要从人员素质、管理制度等方面对安全隐患的形成和未得到及时整改进行深层次原因分析，并须提出有针对性的改进措施。
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