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姓 名出生年月性别住宅电话或联系电话现居住地详细地址身份证号始领时间贴近期免冠2寸照片健康状况姓 名贴领取人员身份证复印件或户口复印件与本人关系直系亲属情况居住地地址联系电话协 助 认 证 机 构(公 章)居住地居委会或村委会(公 章) 经办人 :经办人:乡镇(办事处)认证年 月 日年 月 日说明:照片和身份证复印件要清晰易见
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