学生自主分散实习申请表

姓名 学生 信息 系别 联系方式 单位全称 实习 单位 信息 实习单位指导教师姓名 职称 计划实习时间 实习 内容 安排 单位地址 性别 学号 E-mail 班级简称 实习住宿地： 手机： 家长： 联系电话 E-mail 邮编 电话 年 月 日至 年 月 日共 周 实习岗位、内容与安排 实习单位意见 实习单位盖章： 年 月 日 申请人意见 家长 意见 本人主动申请、自主联系到 进行为期 周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。 学生签字： 年 月 日 学生家长签字： 年 月 日 经审核，不同意该生分散实习申请（ ） 教研室经审核，同意该生分散实习申请（ ） 意见 校内指导教师姓名： 教研室主任签字： 联系人班主任（辅导员）： 信息 学生 所在系 系主任（签字） 年 月 日（公章） 意见 联系电话： 校内指导教师： 联系电话：

注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。

2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。

3．教研室意见请在（）内打勾。

4．“联系人信息”须由联系人本人填写。