姓 名师傅文化程度工作单位姓 名徒弟文化程度工作单位性别工种（专业）出生年月政治面貌技术等级（职称）性别工种（专业）出生年月政治面貌技术等级（职称）事迹简介 (另附500字事迹材料)曾获表彰奖励情况及工种等级晋升情况基层团组织意见 （章） 年 月 日基层单位意见 （章） 年 月 日矿团委意见 （章） 年 月 日活动领导组意见 （代章） 年 月 日
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