疼痛科病史采集和体格检查
发表日期: 2006-8-13
陈金生
一、 病史采集
疼痛的诊断（定位诊断和病因诊断）---完整准确病史+仔细体查+辅助检查，结合病人性别、年龄、职业。
疼痛性疾病病史的采集主要有以下几个方面：
1、疼痛的部位
2、疼痛的性质
3、疼痛的程度
4、疼痛的发作时间
5、疼痛的影响因素
6、疼痛的伴随症状
7、疼痛的诱发和缓解因素
与内、外科一样，还要按诊断学的要求询问病人的既往史、个人史、婚姻史、女性月经史、生育史、流行病学史、家族史。
二、 体格检查
项目：一般检查、神经系统和运动系统检查。
（一） 一般检查
意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、生命体征。
（二） 神经系统检查
1、脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的脑神经：
（1）动眼神经、滑车神经、展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：两眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，眼球有无突出、凹馅、斜视、震颤；瞳孔大小、形状、两侧是否对称，对光反射、辐？和调节反射是否正常。
（2）三叉神经（Ⅴ）：病变时，可以出现其支配区的疼痛和感觉障碍，注意观察“扳机点”、触、痛、温度等感觉功能的检查以及咀嚼运动的检查；压痛点。
（3） 面神经（Ⅶ）：眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。
（4）舌咽神经和迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：检查腭垂（悬雍垂）是否居中，两侧软腭高度是否对称，声音有无嘶哑、吞咽时有无呛咳、咽反射是否敏感。
2、感觉功能检查 注意要让患者闭目，两侧、上下对比。包括：浅
（触、痛、温度）和深感觉〔震动感部位和移动方向；关节觉（位置觉）〕。
3、神经反射
浅反射：角膜反射（直接、间接，传入神经为三叉神经，中枢为桥脑，传出神经为面神经）、腹壁反射（传入、传出神经均为肋间神经，中枢上腹为胸髓7~8节，中腹为胸髓9~10节，下腹为11~12节）、提睾反射（传入、传出神经均为生殖股神经，中枢为腰髓1~2节）、足跖(zhi)反射（传入、传出神经均为胫神经，中枢为骶髓1~2节）。
深反射：肱二头肌反射（传入传出神经为肌皮神经，中枢为颈髓5~6节）、肱三头肌反射（传入传出神经为桡神经，中枢为颈髓6~8节）、桡骨膜反射（传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢为颈髓5~8节）、膝反射（传入传出神经为股神经，中枢为腰髓2~4节）、跟反射（传入传出神经为胫神经，中枢为腰髓5节、骶髓1~2节）。
病理反射 (锥体束损害，失去对脑干和脊髓的抑制，出现踝和拇趾的背伸)
Hoffmann、Babinski、 Oppenheim 、 Gordon、 chaddock。
4、自主神经功能检查
一般检查
（1）皮肤与毛发、指甲：皮肤、黏膜的颜色，手指有无苍白或紫绀、水肿、溃疡、毛发有无过度的增生和脱落、分布情况，指甲是否变脆、粗糙或增厚变型、有无光泽。
（2）排汗与腺体分泌 ：全身排汗情况，有无局部性多汗、少汗、无汗，排汗与周围环境条件是否相符。
（3）括约肌检查 有无排便困难，大小便潴留或失禁。
自主神经反射
（1）皮肤划纹反射：通过观察局部毛细血管舒缩反应以了解自主神经功能方法。白色划纹征 （用钝头竹签轻而快划过皮肤，出现白色划纹，持续1~5分钟，5分钟不消为 阳性，提示交感神经亢进）；红色划纹征（用钝头竹签稍加压力划过皮肤，局部出现红色划纹，正常持续7~8分钟，如时间过长，基底逐渐变宽或皮肤隆起、水肿，提示副交感神经亢进）
（2）眼心反射
（3）卧立试验立卧试验。
（三） 运动系统检查
望、触、动、量、特殊检查。左右对比，由局部到全身。
颈部
望：头位、皮肤、有无肿块
触：棘突位置有无偏斜、棘间隙有无变窄、棘上韧带、棘突旁有无压痛、放射痛、麻感，韧带有无增厚、囊肿、压痛。颈前、后肌肉有无痉孪、条索，结节和压痛，枕大、小、耳大神经有无变粗、压痛。
动、量：前屈35~45，后仰35~45，侧屈45，旋转60~80
特殊试验：臂从神经牵拉试验，椎间孔挤压试验，压顶试验，引颈试验。
肩部
望：双肩外形是否浑圆、对称、有无肿胀、隆起、凹陷、肌肉有无萎缩、方肩、垂肩、平肩。
触：肩三角形状、肱骨头的位置、锁骨及肩甲骨。
常见压痛点：喙突，肱骨大、小结节，结节间沟，肩峰下、冈上、下窝，肩胛骨外缘中下份，肩胛骨下角，肩胛骨内侧缘，肩胛骨内上角，三角肌区。
动、量：检查肩肱关节活动时，要固定肩胛骨。患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方。正常活动范围：前屈70~90，后伸45，内旋70~90，外旋40~90，内收20~40，外展90，外展上举180。
特殊试验：肩三角试验（喙突、大结节、肩峰构成），Yargason sign（肱二头肌长头紧张试验） 阳性见于肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。Duga sign (搭肩试验) 阳性见于肩关节脱位。
肘部
望：两侧是否对称，有无肘部畸形（肘内翻、肘外翻），骨突部畸形，肿胀
触：皮肤温度，肱桡关节，肘后三点关系（直线，等腰三角形），有无肿物、结节、条索状物，压痛点（肱骨外上髁，肱骨内上髁，桡侧副韧带，尺侧副韧带，尺神经沟（肱骨内髁与鹰嘴之间的沟），肘后关节间隙，鹰嘴。
动、量：让患者上臂与前臂成一直线，正常活动为伸直180，屈曲135~150，后伸0~10，前臂旋前80~90，旋后80~90
特殊试验：旋臂屈腕试验（Mill氏征，网球肘试验） 阳性见于肱骨外上髁炎，桡侧腕长伸肌腱扭伤。
伸肌紧张试验 阳性多见于肱骨外上髁炎、伸腕肌劳损，
屈肌紧张试验 阳性多见于肱骨内上髁炎
腕部
望：畸形（梭形--类风湿，鹅颈样--脑瘫，爪形---腕部尺神经损伤，猿手状---腕不部正中神经、尺神经损伤，腕下垂---桡神经损伤，交叉手—科雷骨折 即桡骨下端2~3cm处骨折），肌萎缩，囊肿，弹响指
触：常见压痛点 尺桡远侧关节前后与尺骨头周围，见于三角软骨盘损伤
舟骨结节（鼻烟窝） 见于手舟骨骨折
腕背侧近端处 见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤
动、量：背伸35~60，掌屈50~60，向桡侧倾斜25~30，向尺侧倾斜30~40
特殊试验：屈腕试验 阳性见于腕管综合征
握拳试验 阳性见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎
胸背部
注意外形，肿物，呼吸运动度及形式，胸廓前后、左右挤压，结节，痛点，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形，胸椎棘突、胸骨的触诊，胸部叩诊，心，肺的听诊等。
腹部
望：外形，腹壁有无肿物，血管怒张，肠型，腹式呼吸的运动度。
触：腹壁的张力，压痛，反跳痛，肝、脾大小、质地、压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等。
叩：肝、脾及肿物的大小、界限、脏器投影区的叩痛，移动性浊音等。
听：肠鸣音。
**腰骶髂臀部检查
按体位顺序检查
站立位：患者背向医生，双目平视，双足并拢，双膝伸直，暴露腰背骶尾部。
观察内容：脊柱外形 生理弯曲，侧凸。
骶棘肌，臀部肌群 隆起、肿快、萎缩、是否对称、骨盆是否倾斜
三指触诊法 检查棘突、两侧骶棘肌
指点试验：患者自行指点疼痛部位
腰椎活动范围 记录出现疼痛的部位和放射痛及其部位
前屈90
左旋30 右旋30
左侧30 右侧30
后伸30
坐位
骶髂关节固定，主要检查腰骶关节的伸屈活动。
俯卧位 患者俯卧，腹下垫枕，两上肢紧贴体侧，全身肌肉放松
观察内容
掌按、指压检查 脊柱的弹性、疼痛点，硬结、条索、压痛点
肾区及脊柱的叩诊
犁状肌试验
股神经牵拉试验 腰2、3、4神经根受压
伸腰试验 腰椎间关节、腰肌病变
腰大肌痉挛试验 （过伸试验） 腰大肌脓肿，髋关节结核早期
仰卧位
观察内容
屈颈试验 大腿后放射痛或下肢屈起。见于腰椎间盘突出
直腿抬高试验 出现腰痛和同侧下肢放射痛。见于 腰椎间盘、腰骶臀肌肉、韧带或关节病变。
直腿抬高加强试验 区别 髂胫束、膝关节后滑囊病变所致的直腿抬高试验阳性者。
仰卧挺腰试验 腰椎间盘突出出现率100%。
骨盆分离及挤压试验 见于骨盆骨折、骶髂关节病变。
床边试验（骶髂关节分离试验） 见于骶髂关节病变
髋膝屈曲试验 （骨盆回旋试验） 出现腰骶疼痛为阳性。见于腰部软组织劳损、腰椎间关节、骶髂关节病变。腰椎间盘突出者常为阴性。
“4”字征试验 髋关节、骶髂关节病变、耻骨炎
骶髂关节定位试验 见于骶髂关节病变
膝腱反射
跟腱反射
足背屈肌力检查
伸拇肌力检查
下肢感觉测试（两侧对比）
下肢病理反射 Babinski, chaddock , oppenheim ,Gordon, Rossolimo等征。
侧卧位
观察内容
斜板试验 腰骶疼痛为阳性。见于骶髂关节或下肢腰部病变（腰椎小关节）
卧床翻身试验 见于骶髂关节疾患。
