・４４・ 实用医技杂志２０１０年１月第１７卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｍｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ＴｅｃｈｎｉⅡｕｅｓ，Ｊａｎｕａｒｖ ２０１０，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．１ 现临床病灶，而且可以发现无症状病灶，对病灶的发现有较 高的敏感性。ＭＳ在不足以引起影像学改变时诱发电位可以 记录到电生理异常，尤奇对神经、脑干部位亚临床病灶的发 中环形强化被认为是陈旧病灶的再活动。 ５讨 论 ＭＳ是常见的、主要发生于年轻患者的中枢神经系统脱髓 现或一些微小病灶的确定有重要意义，有利于ＭＳ的早期诊 断。 ４磁共振表现 鞘疾病，临床症状表现为空间和时间上的多发性，病情可自发 缓解，但有逐渐加重并最终导致病残的趋势。目前ＭＳ的病因 不清楚，但普遍认为，它是与环境以及遗传有关的自身免疫反 应性疾病。现在临床上ＭＳ的诊断主要依靠临床特征、脑脊 液免疫学、诱发电位以及磁共振检查，诊断标准依据的是 病灶多发，分布不对称，主要位于侧脑室周围白质区，半 卵圆中心、皮层下区及胼胝体区，病灶大小不一，以卵圆形、 圆形为主，部分病灶成斑点状、斑片状，边界大多清晰，冠状 位及矢状位上可见病灶长轴多与侧脑室长轴垂直，此征象称 为“直角脱髓鞘征”，是ＭＳ的特征性表现，ＭＳ具有空间上多 发性和时间上的反复性，而ＭＲＩ的信号能反映ＭＳ的病理变 ２００５年修订的Ｍｃｄｏｎａ１ｄ诊断标准。对临床 疑似有ＭＳ的患 者应做影像学检查，首选ＭＲ［，对于急性期或活动期的患者， 应辅以增强扫描和复查，有利于观察病灶进展，并可提示病灶 处于活动期还是缓解期。ＭＳ的脑ＭＲＩ表现具有相对的特导 性，但对不典型的病例需与动脉硬化性脑病（ＳＡＥ）及脑炎相 鉴别。ＭＲＩ对不同发病时期ＭＳ进行检查，有利于观察病灶数 目及大小的改变，并能直观地显示药物治疗效果，增强扫描将 有助于诊断、分期及鉴别诊断，是确诊ＭＳ的酋选检查方法。 化，早期Ｔ ＷＩ信号呈稍低或等信号，Ｔ Ｉ呈高信号，边界不 清；后期Ｔ，ＷＩ呈较低信号，Ｔ ｗＩ信号增高，边界清晰。ＭＲＩ增 强检查是发现ＭＳ活动性病变的敏感方法，病灶的增强一般 提示血一脑屏障的损害，标志着病变发展的急性炎症阶段，其 图１ Ｔ２ＷＩ于双侧半卵圆中心见多发结节状高信号病灶 图２ Ｔ２ｆｌａｉｒ矢状位侧脑室周边见条片状高信号病灶， 并可见“直角髓鞘”征象形强化． 图３图４为同一患者：ＧＤ—ＤＴＰＡ增强后，侧脑室周边白质区见多发病灶，呈结节状、环 参与文献 １ ２ 朱树龙，朱兴树．脑多发性硬化的临床表现及ＭＲＩ诊断价值． ３ 陈辉，杜龙庭，朱襄民，等．多发性硬化的ＭＲＩ诊断５６例分 析．中国误诊学杂志，２００７，７（２１）：５Ｉｌ８—５ＩＩ９． 上海医学影像，２００７，１６（３）：２４８—２４９． 曹恒谦．多发性硬化的研究．医学综述，２００７，１１，１３（２１）： １６３６—１６３８． ４ 杨燕，程琦．多发性硬化诊断标准的进展．中国神经免疫学和 神经病学杂志，２００７，１４（５）：２８０—２８３． （收稿日期：２００９—１０—１６） 乳腺导管内癌与浸润性导管癌超声声像图特点的比较 山西省肿瘤医院（０３０ｏ３１） 乳腺导管内癌（ｄｎｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ，ＤＣＩＳ）在病理、生 郭荣荣 薛改琴杜晨翔 ＨＤＩ ５０００彩色多普勒超声仪，探头频率为（５ １２）ＭＨｚ及 物学行为、治疗原则等方面与浸润性导管癌（ｉｎｖａｓｉｒｅ ｄｕｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＩＤＣ）有较大区别．本文总结了经病理证实的１８４例 ＤＣＩＳ的超声表现，并与ＩＤＣ做比较，现报告如下。 （５．５ １２．５）ＭＨｚ。仰卧位，先用灰阶超声检查乳腺肿物，记录 大小、形态、内部回声、边界、包膜、周边回声、钙化、液化等特 点，及周围乳管的改变等，腋窝淋巴结的大小形态及回声。然 后启动彩色多普勒分析血流情况，观察血流显示情况。 １资料与方法 １．１临床资料：２００６年１月至２００９年１月在山西省肿瘤医 院就诊经临床手术病理证实的１８４例ＤＣＩＳ及伴局灶性浸润 的患者，年龄２１ ７８岁，平均（４４￣１１）岁；随机选择２００例ＩＤＣ １－３统计学处理：应用ＳＰＳＳ １３．０软件进行统计分析，所获得 的相关数据，结果按有详实记载的有效比例报告。 ２结 果 患者，患者年龄２３ ８２岁，平均（５０￣８）岁作对照。 １．２方法：使用ＥＳＡＯＴＥ ｍｙｌａｂ ７．０、ＥＳＡＯＴＥ ｔｅｃｈｎｏｓ ＭＰＸ、 １８４例ＤＣＩＳ患者中１４７例超声检查发现肿块，其中单发 结节的１１２例，２枚及２枚以上结节的３５例；超声检查未 实用医技杂志２０１０年１月第１７卷第１期Ｊｏｕｍａ１ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ＴｅｃｈｎｉⅡｕｅｓ，Ｊａｎｕａ玎２０１０，Ｖ０１．１７，Ｎ０．１ －４５・ 发现结节的３７例，其中仅表现乳管扩张的１１例，仅表现为乳 腺导管结构紊乱的２６例。结节距乳头平均２．３ ｃｍ，在０．５～２ ｃｍ的占５５％；大小Ｏ．４５ ３．５ ｃｍ，平均直径１．３ ｃｍ；平均纵横 比０．８７，其他超声表现见第４５页表１。 表１ １４７例ＤＣＩＳ和２００例ＩＤＣ的超声表现比较（用例数表示） ８４例患者可见腋下肿大淋巴结，大多为靶环状。多发结 节的结节数为２－６枚，３５例患者共计５１个结节。１４７例患者 中超声检查９４例提示为恶性，占所有１８４例ＤＣｆＳ患者的 状生长，对组织间隙、淋巴管、血管不同程度浸润。ＩＤＣ很少仅 表现为乳腺局部结构不良、导管扩张，ＩＤＣ的超声表现较典 型，占位周同ｃｏｏｐｅｒ韧带受牵拉，周围组织高回声晕圈，后方 声衰减；而ＤＣＩＳ缺乏以 表现。声晕、后方回声衰减是浸 润性癌的特征性表现，强回声晕及毛刺为乳腺癌的实质向 ５１．１％。上述病例１３７例进行钼靶检查，其中８２例（６０．０％）发 现钙化，９４例（６８．８％）提示恶性病变。 ＩＤＣ结节距乳头平均３．８ｃｍ，结节大小０．７ ｃｒｅｘ０ ９ ｃｍ￣０．５ 周围组织浸润，并伴有不同程度的间质反应。后方回声衰 减为肿瘤问质的胶原纤维成分增多，排列紊乱造成。另外 ＤＣＩＳ的结节体积较小，与ＩＤＣ相比差异也有统计学意义。 ＤＣＩＳ ｊ ＩＤＣ的结节大多都表现为低回声，并且边界不清、形 态不规则、纵横比增大、结节内沙砾状钙化点、内部可检出血 流旨号。由于除乳头状癌外ＤＣＩＳ肿块都起源于终末导管小 叶单元，终末导管小叶单元是前后纵向生长的Ｈ，所以ＤＣＩＳ 和小ＩＤＣ都是纵横比增大。由于ＤＣＩＳ没有高回声晕、没有衰 ｃｍ～１５ ｃｍｘ１０ ｃｍｘ１．９ ｃｎ１，平均直径约２．８ ｃｍ，平均纵横比 ０．９１。ＤＣＩＳ和浸润性乳腺癌的超声表现的比较见表１，结节大 小、纵横比的比较较见表２。 表２ ＤＣＩＳ和ＩＩ）Ｃ的结 夫小 及纵横比的比较（ ±ｓ） 减、对周围组织牵拉成角不明显，所以超声定性诊断符合率较 ＩＤＣ低，误诊率高，本组ＤＣＩＳ患者９４例超声诊断为恶性，占 ５１．１％。 本文中有３５例ＤＣＩＳ为多发结节，发生率较ＩＤＣ高， 表１结果分析采用 检验，表２结果分析采用ｔ检验， ＤＣＩＳ与ＩＤＣ在结节大小、液化、周围高回声带、衰减、乳管扩 ＤＣＩＳ似乎是多灶性病变，分化好的非连续生长，分化差的连 续性生长。但不是多中心性的，多中心性指两者之问由未被肿 张、超声符合率的比较差异有统计学意义，结节的纵横比、低 回声、不均质、边界、形态、钙化、血流信号差异无统计学意义。 ３讨 论 瘤累及的５ ｃｍ大小腺体分开。ＤＣＩＳ超声表现多种多样，大多 数表现为单发或多发实性结节，部分仅表现为乳腺导管结构 紊乱，这与朱庆莉的研究 结论一致。乳腺导管结构紊乱误诊 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，以无痛性乳房 肿块为首发症状，多为无意中发现，外上像限居多，肿块质硬， 形态不规则，活动度差；部分有乳头血性溢液，偶伴红肿疼痛； 为腺病或增生，紊乱的腺体内可伴有点状钙化；当表现为局部 结构较紊乱的数个管状结构时与炎症、乳头状瘤不易鉴别。 ＤＣＩＳ肿物中心腔性坏死可以形成囊实性改变；王怡等 为 腋下转移率约６０％ｍ。ＩＤＣ占乳腺癌的５０％ ８０％，与乳腺癌总 体相比，其预后和治疗效果相似或稍差；ＤＣＩＳ在筛查为乳腺 癌的患者中占１０％ ３０％，ＤＣＩＳ手术范围小，死亡率低＿２Ｉ。 ＤＣＩＳ是指原发肿瘤局限于乳腺导管内，主要是中小导 导管型ＤＣＩＳ表现为单纯的扩张导管，管壁光整或不光整。管 内透声好或差，有时管内可见低弱团状回声。 ＤＣＩＳ的导管内肿瘤细胞坏死易发生钙化，上述ＤＣＩＳ病 例１３７例进行钼靶检查，其中８２例发现钙化灶。有学者 认 为由于ＩＤＣ合并有ＤＣＩＳ，所以ＩＤＣ也会出现微小钙化。二者 管，未侵犯基底膜和周围问质。ＤＣＩＳ有几种形态学表型㈣，粉 刺状癌、乳头状、实性筛状、微乳头状、扁平附壁状、囊性过度 分泌型。所有类型导管原位癌的一个共同病理诊断要点是腔 在钙化上差异无统计学意义。钼靶表现上高分化ＤＣＩＳ常表 现为许多簇状细小颗粒状微钙化灶，这种层状结晶类似沙砾 体，是存在于肿瘤分泌物形成的裂隙内，似珍珠状颗粒。低分 内容物成分。上述结果也表明ＤＣＩＳ伴液化坏死的较ＩＤＣ多。 不同类型ＤＣＩＳ转化为浸润性癌的概率有差别，大部分并发 不同程度的浸润，局限于乳腺导管内的原位癌发生比例很少， 本研究收集的经病理证实的１８４例ＤＣＩＳ中仅有１２例（６．５％） 化ＤＣＩＳ的钙化灶通常存在于肿瘤的坏死区，ｘ线表现为线 形，通常有分支，或者粗糙颗粒状微钙化灶。与中度分化ＤＣＩＳ 相关的钙化灶既可以是非结晶性小体，也可表现为层状。大约 １７％ＤＣＩＳ组织学检查见不到钙化灶 。本组ＤＣＩＳ患者８８例 超声检查可见钙化点。有学者 认为钙化形态与病理类型有 病变未发生浸润，其余均有局灶性浸润。 ＩＤＣ是导管肿瘤有间质浸润，镜下癌细胞呈条索或腺管 ・４６・ 实用医技杂志２０１０年１月第１７卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ＴｅｃｈｎｉⅡｕｅｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０，ｖ０１．１７，Ｎ０ 关，钙化边缘锐利成角是ＩＤＣ的特点，钙化边缘圆钝可能是 ＤＣＩＳ的导管扩张。 由上可见，ＤＣＩＳ在超声诊断方面与ＩＤＣ的超声表现不 ３ Ｊｕａｎ Ｒ，Ｒｏｓａｉ，Ａｃｋｅｒｍａｎ．外科病理学．回允中，译．北京：北 京大学医学出版社。２００６． ４ Ｃａｒｏｌ Ｒ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｂｙ Ｃａｒａｌ Ｒｕｍａｃｋ．Ｍｏｓｂｙ Ｉｎｃ， ２ｏ（）４． 同，较难定性诊断，误诊病例较多，应进行多角度扫查，从结节 特点、钙化、腺体紊乱等方面综合考虑，以提高对ＤＣＩＳ诊断 水平。 ５ 朱庆莉，姜玉新，孙强．乳腺癌超声征象与病理组织学类型及 组织学分级的联系．中华超声影像学杂志．２００５．１４（９）：６７４— 参考文献 ６７７． ６ 王怡．富丽娜．许萍，等．超声诊断乳腺ＤＣＩＳ的价值探讨．中 １ 王钟富．现代实用乳房疾病诊疗学．郑州：河南科学技术出版 社，２０００． 国医学影像技术．２００７．２３（１０）：１４７９—１４８０． ２ 付丽，傅西林．乳腺肿瘤病理学．北京：人民卫生出版社， （收稿日期：２００９—１０—１６） ２Ｏ０８． ・病例报告・ 胸壁脂肪肉瘤超声表现一例 辽宁省阜新市第二人民医院（１２３０００） 葛 新 患者女，３４岁。因发现左胸壁逐渐增大肿块，行彩色多普 ５ ｃｍｘ６ ｃｍｘ６ ｃｍ大小，边界不清，与胸大肌粘连严重，钝性切 勒超声检查。查体：左乳腺外上象限一局部隆起，青紫色，触 除瘤体。术后病理诊断：黏液型脂肪肉瘤。 诊肿物５ ｃｍｘ６ ｃｍ大小，表面欠光滑，质不硬，界限不清，无 讨论：脂防肉瘤是脂肪组织的恶性肿瘤，居软组织肉瘤发 触痛。超声所见：左乳腺上方胸壁软组织内可见约３．８ ｍ× 病率的第二位，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜 ２．８ ｅｍｘ３．５ ｔｉｌｌ不规则ｔ昆合性同声，轮廓欠规整，与后方肌肉 后。肿瘤无包膜，呈结节状，生长较缓慢 患者年龄较大。声像 组织分界不清，内部回声不均匀，呈低回声，内部彩色血流 冈：肿瘤边缘轮廓较清楚，内部回声呈均匀低回声者，多为黏 稀少，见图１。脉冲多普勒显示动脉血流信号，Ｖｍａｘ＝３７ ｃｍ／ｓ， 液性脂肪肉瘤；呈不规则较强回声者，肿瘤内纤维组织较多。 ＲＩ＝０．９５。超声提示：左侧胸壁软组织肿物。 包绕肌腱、神经生长，发生出血、坏死者，内部回声不均匀，可 见片状、线状或点状强回声。肿瘤后方回声不减弱。肿瘤周边 及肿瘤内可见血流显示，多形性或圆形细胞脂肪肉瘤血流极 为丰富 ．此患者为左胸壁无痛、不伴异常感、逐渐增大的肿块， 生长较缓慢。超声诊断敏感性甚高，定位及发现肿瘤较容易， 但特异性较低。诊断胸壁脂肪肉瘤单凭超声有一定困难。本例 肿块与后方肌肉组织分界不清，提示该肿块恶性可能性大，为 明确诊断．需依据组织病理学的检查。超声检查简便、无创、定 位较准确，应作为此病诊断的首选方法，对肿瘤手术方式的选 图１胸壁脂肪肉瘤超声表现 择有指导作用。 手术所见：左腋前胸大肌前缘一瘤体，灰白色，实性，约 （收稿日期：２００９—０６—２６）
