疼痛评估记录表

姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 基 本 资 料 职业 学历 婚姻 民族 宗教信仰 入院日期 出院日期 主要诊断 手术日期 麻醉方式 手术名称 镇痛泵□是 □否 脊柱：□颈椎□腰椎□其他 关节：□关节置换术□关节镜□其他 创伤：□钢板固定 □髓内钉□联合□其他 疼痛评估标准：□NRS: 无痛 中度疼痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □WONG-BAKER: 无疼痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛较严重 剧烈疼痛 手术史 手术前疼痛史：□有□无 日期 时间 疼痛 疼痛 原因 性质 疼痛 类型 疼痛 部位 程度 分数 患者 通知影响 医生 护理措施 签名 疼痛原因：①创伤 ②手术 ③功能锻炼 ④换药 ⑤其他 疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧其他 疼痛类型：①持续性②阵发性③间隙性④进行性加重⑤放射性⑥其他 疼痛部位：①切口②头颈部③腰背部④臀部⑤关节⑥上肢⑦下肢⑧ ⑨其他 疼痛对患者的影响：①影响睡眠 ②翻转不安、无法人睡 ③烦躁、情绪低落、食欲低下 ④生活自理能力受限 ⑤其他 护理措施：①非药物治疗：A心理疏导B冷敷C牵引D 改变体位E抬高患肢F其他 ②药物治疗：A口服塞来昔布B口服曲马多、布洛酚、芬必得等C注射用氟比洛酚酯、特耐等D 注射用曲马多、盐酸哌替啶、强痛定等 E其他 日期 时间 疼痛 疼痛 类型 部位 疼痛 性质 疼痛 原因 程度 分数 患者 影响 通知医生 护理措施 签名 附：疼痛治疗模式：1：疼痛评分≤3分：建议用塞来昔布+心理疏导 2：疼痛评分4-6分：建议用弱阿片类药物(曲马多等) +NSAIDS(塞来昔布、特耐等) +心理疏导 3：疼痛评分≥7分建议用强阿片类药物（吗啡等）+ NSAIDS(塞来昔布、特耐等) +辅助药物（镇静、抗焦虑药如安定、异丙嗪等）+心理疏导 附 疼痛评分 评估要求： 1. 入院8小时完成评 ： 等级 疼 痛 评 估 评 分 标 准 重度 7-10疼痛 分 8分 9分 中度 疼痛 4-6分 5分 6分 7分 无痛 0分 轻度 疼痛 1-3分 1分 2分 3分 4分 无痛 安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 咳嗽疼痛，深呼吸不痛 安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 安静平卧间隙疼痛（开始影响生活质量） 安静平卧持续疼痛 安静平卧时疼痛较重 疼痛较重，翻转不安，疲惫，无法入睡 持续疼痛难忍，全身大汗 剧烈疼痛，无法忍受 估，评估分值≤3分，予相应处理措施，每日评估1次直至0分（由护士18:00完成）。 2. 评估分值＞3分的患者，每日评估2次，至3分时改每日评估1次直至0分，并予相应处理措施（由护士06:00和18:00完成）。 10分 疼痛时感觉生不如死 3. 评估分值≥5分的患者，遵医嘱给予镇痛处理后，半小时或1小时再评估一次。 4. 术后即刻进行评估，6小时后再评估一次。