建设项目海洋环境影响评价申报表
编号： 填表时间 ：
拟建项目名称 行 业 类 别 建设地点（占用海域 应标明地理坐标） 建设单位（章） 通 讯 地 址 联 系 人 上级主管部门 法人代表（签章） 邮 政 编 码 联 系 电 话 项目设立部门 用海性质 建设用途 占海面积（包括填 （公顷） 海） 建 设 性 质 占用海域功能 新建□ 改扩建□ 技改□ 占用海域起止时间 建 设 年 限 预计竣工时间 总投资概算 （万元） 环保投资概算 （万元） 工程用海建设内容 及规模 总平面布置及规划 位置图 作业方式及工艺流 程 主要环境问题及拟采取的污染防治措 施
备注：
1、此表要求实事求是，用不褪色墨水逐条认真、规范填写，表达要准确、清楚，清晰易辩，不得涂改。
2、编号、经办人及受理时间由主管部门统一填写，备案。 3、本表一式两份，不得复印。
