右美托咪定在神经外科中的作用

The role of dexmedetomidine in neurosurgery

写在前面

右美托咪定可用于镇静和镇痛，自 2017 年以来已被欧洲药品管理局批准用于此用途。它会引起可唤醒的镇静状态，这在需要患者配合神经学检查（即肿瘤手术）的神经外科手术中是有益的或植入深部脑刺激器）。在需要监测体感诱发电位和/或运动诱发电位的手术过程中，右美托咪定可用作 GABA 能药物全身麻醉的辅助药物，以在这些药物损害监测信号时减少后者的剂量。右美托咪定的使用也与神经保护作用和谵妄发生率降低有关，但缺乏在围手术期（神经）手术环境中证实这些作用的研究。在今日分享的文献中，作者就右美托咪定在

上述方面的研究进展做出了较为系统的综述。 Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021 Jul;35(2):221-229.

研究背景

α2-肾上腺素受体激动剂美托咪定有两种旋光异构体：右美托咪定和左美托咪定。尽管几十年来，异构体的外消旋混合物已在兽医实践中用于镇静和镇痛，但仅含有活性异构体右美托咪定的制剂已获准用于人体。右美托咪定于 1999 年和 2011 年分别获得美国联邦药品管理局 (FDA) 和欧洲药品管理局 (EMA) 的首次批准用于插管和机械通气重症监护患者的镇静，并于 2008 年获得 FDA 和2017 年 EMA。在二十多年的神经外科手术过程中，无论是在许可内还是在许可外，这种药物的使用都带来了重要且不断增长的经验，并深入了解了它相对于其他镇静剂的潜在优势。

右美托咪定的一些药效学作用在神经外科手术中是有益的。在镇静下进行的手术过程中，呼吸抑制的缺乏和可唤醒状态（允许患者在睡眠和清醒之间快速转换，从而允许遵守任务执行）是特别需要的。

在本文中，我们讨论了在神经外科手术中使用右美托咪定进行镇静，以及作为镇静前用药和全身麻醉辅助药物的标签外使用。

右美托咪定在神经外科手术中的应用 清醒开颅术

右美托咪定正在成为清醒开颅手术中越来越受欢迎的镇静剂选择。在清醒的开颅手术期间，患者至少在部分手术过程中保持清醒，以促进定位靠近重要言语或运动中心的肿瘤，或促进定位导致顽固性癫痫发作的癫痫病灶 。右美托咪定在清醒肿瘤手术中具有相当成熟的作用。需要进一步的工作来更好地了解右美托咪定对癫痫手术期间脑电图活动和癫痫发作阈值的影响。

清醒开颅手术通常分三个阶段进行。尽管这些手术可能仅在局部麻醉下进行，但在整个手术过程中患者保持清醒，在第一阶段（其中患者的头部被夹在诸如 Mayfield 夹的头部固定器中，并且通过手术进入颅骨）在手术闭合的最后阶段，患者通常要么被镇静，要么处于全身麻醉状态。偶尔，如果患者特别焦虑或变得焦躁不安，则需要在第二阶段进行轻度镇静。每当使用镇静剂时，麻醉师都需要在患者舒适度和安全性之间取得良好平衡，同时保持患者足够清醒以配合神经系统测试。为了获得最佳舒适度，除了局部浸润麻醉外，通常需要静脉

内施用一种或多种药物以提供抗焦虑、镇静和镇痛作用。镇静不足会导致压力过大的高血压患者迅速发展为全身性肌痛，并变得疲倦，无法配合进行标测所需的神经系统测试。此外，过度镇静会带来一系列风险，从无法合作，到呼吸抑制、高碳酸血症和缺氧（导致脑肿胀），患者的紧急插管非常困难，甚至可能致命。高血压患者迅速发展为全身性肌痛并变得疲倦并且无法配合映射所需的神经系统测试。此外，过度镇静会带来一系列风险，从无法合作，到呼吸抑制、高碳酸血症和缺氧（导致脑肿胀），患者的紧急插管非常困难，甚至可能致命。高血压患者迅速发展为全身性肌痛并变得疲倦并且无法配合映射所需的神经系统测试。此外，过度镇静会带来一系列风险，从无法合作，到呼吸抑制、高碳酸血症和缺氧（导致脑肿胀），患者的紧急插管非常困难，甚至可能致命。

在这种情况下，右美托咪定用于镇静的好处再次显而易见——结合了抗焦虑、镇静和（轻度）镇痛，加上很少或没有呼吸抑制。右美托咪定的唯一次要缺点是，在使用的剂量（见下文）下，健忘症很少，而即使使用基于低剂量丙泊酚的镇静技术，患者在镇静剂的大部分时间内仍会出现健忘症。由于镇痛作用轻微，瑞芬太尼常在患者出现疼痛时合用。使用的右美托咪定剂量与 DBS 程序使用的剂量相似。应该记住，右美托咪定比丙泊酚的蓄积程度更大，因此，如果给药数小时，镇静的抵消作用可能比丙泊酚更长。 清醒气管镜插管

在神经外科环境中有时需要清醒气管镜插管，例如在患有不稳定颈椎骨折的患者或已知有困难气道的患者中。尽管有足够的局部麻醉，许多患者还是觉得不舒服和痛苦，需要一定程度的镇静剂。常用药物（苯二氮卓类药物、阿片类药物和丙泊酚）都是呼吸抑制剂，尤其是在联合使用时，考虑到潜在的“无法插管且无法通气”的情况，这尤其危险。

神经系统疾病患者的术前用药

需要麻醉以进行神经外科手术（例如分流修复）的儿童或成人通常有智力障碍或显着的认知缺陷。当他们严重焦虑时，他们没有静脉

通路，并且在麻醉诱导期间可能会好斗和/或不合作，一种潜在的预先用药方法是使用鼻内右美托咪定。

关于使用右美托咪定鼻内给药和/或镇静针头和/或牙科治疗恐惧症患者的文献越来越多，尤其是儿童和智力受损的成人。我们在接受神经外科手术的智力受损的年轻人中使用鼻内右美托咪定作为镇静前用药的经验越来越丰富，但不知道有任何正式评估过这一点的研究。我们研究了鼻内右美托咪定在即将接受一系列外科手术（包括脊柱手术）的老年人中的安全性和有效性，但我们发现低血压的发生率高得令人无法接受。对于需要诊断成像或脑电图记录的有神经外科或神经系统问题的儿童，镇静也是必要的。右美托咪定可通过鼻内、肌内或静脉内给药，已广泛用于该适应症，效果好。

右美托咪定未获准在全身麻醉期间使用。尽管如此，在几种情况下，如果将其用作多模式全身麻醉策略的一部分，可能会有所帮助。

神经血管和颅内肿瘤手术

虽然右美托咪定的药效学在神经血管手术和颅内肿瘤手术中为患者带来益处似乎是合理的，但这在临床实践中并不常见，需要进一步研究 。

脊柱手术期间的术中神经监测 (IONM)

术中神经监测 (IONM) 常用于重大和高风险脊柱手术，旨在检测和预防术中神经损伤。常见的监测模式包括测量经颅运动诱发电位（TcMEPs）和体感诱发电位（SSEPs）。与丙泊酚相比，这些电位更容易受到挥发性麻醉剂的抑制作用，这就是为什么在进行 IONM 时常规使用全静脉麻醉 (TIVA)。然而，TcMEP 对丙泊酚的影响也很敏感，尤其是在需要更高剂量时。当需要更高剂量时，和/或当 TcMEP 或 SSEP 幅度在没有已知原因的情况下降低时，通常的做法是尝试一种或多种“节省丙泊酚”技术。可能性包括使用更高剂量的阿片类药物，和/或添加增强异丙酚作用的佐剂，例如或右美托咪定。以 0.3–0.5 mcg/kg/hr 的速度输注右美托咪定对诱发电位的影响很小或没有影响 ，但会显着增强丙泊酚的催眠作用，从而使丙泊酚的给药率降低多达 50%。

谵妄预防

术后谵妄是大手术的常见并发症，尤其是在老年人中。它与术后的负面结果相关，例如恢复时间延长以及发病率和死亡率增加。发生谵妄的一个已知风险因素是在围手术期使用 GABA 激动剂，尤其是苯二氮卓类药物。

有充分的证据表明，与丙泊酚或苯二氮卓类镇静剂相比，使用右美托咪定进行 ICU 镇静（非神经外科患者）与谵妄发生率降低有关。在儿童术中辅助使用右美托咪定（除挥发性麻醉剂外给予低剂量）可降低出现躁动的发生率。轶事报道表明，低剂量右美托咪定（例如 0.3 mcg/kg/hr）对谵妄风险高的神经外科患者（例如认知功能受损或有术后谵妄病史）对谵妄的发生率具有有益作用。然而，这尚未得到正式研究，然而，两项成人研究未能显示辅助右美托咪定对术后谵妄发生率的有益影响输液速度和给药时间的更好选择可能会产生更好的结果 。 神经保护

临床前研究表明，几乎所有镇静剂和催眠剂在新生儿期给药时都会产生神经毒性作用。右美托咪定是少数例外之一，实际上在这种情况下可能具有神经保护作用，因为它已被证明在新生儿颅内出血和脑缺血模型中具有神经保护作用。然而，这种保护作用尚未在围手术期得到证实。

剂量和给药途径

右美托咪定获准用于 ICU 镇静和手术镇静的静脉给药。当用于程序性镇静时，通常在 10 分钟内给予 0.5 至 1.0 mcg/kg 的负荷剂量。到负荷剂量给药期结束时，大多数患者已经被轻度镇静。更快速的给药将导致更快速的镇静作用，但通常会导致高血压和心动过缓。在负荷剂量后，通常以 0.3 至 1.0 mcg/kg/hr 的速度输注。老年人及有高血压病史者慎用，其负荷剂量和维持输注速度应在上述范围的下限。

当右美托咪定在标签外用作麻醉辅助剂时，通常在 10 分钟内给予 0.5-1.0 mcg/kg 的负荷剂量，然后通常以 0.3-0.5 mcg/kg 的速度输注。公斤/小时（见表 1）。当鼻内给药时（例如，用于标签外临床使

用，或在临床研究中），通常通过雾化装置使用大约 0.5-2 mcg/kg 的剂量。虽然该范围较高端的剂量通常适用于儿童，但 ±1 mcg/kg 的剂量通常对成人和老年人就足够了。鼻内给药的临床效果起效很快（15-20 分钟内），效果持续时间取决于剂量。

译者简介

陈龙，复旦大学附属华山医院虹桥院区NSICU医师，在读博士，目前在胡锦教授团队中从事神经外科及神经重症临床与科研工作。