编号：工程名称：使用单位：施工单位：施工地点：任务完成情况（可另附说明）：工期：上述业务均已完成，请使用单位给与确认申请单位盖章：代表签字：年 月 日乙方负责人意见：年 月 日甲方负责人意见：年 月 日说明：此表由承包商单位在完工后负责填写，并作为使用支付工程款依据。
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