(档案管理)脑瘫儿童康复训练档案

株洲市一医院康复科

脑瘫儿童康复训练档案A（试行）

姓名

省 市

县（市、区） 乡镇（街道）

使 用 说 明

脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记

筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估

训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提

出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划

康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录

由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

（五）评估与总结

“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。 （六）评估标准

评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

儿童康复住院病历(1)次

姓名: 性别: 邮编: 出生: 籍贯: 民族: 病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性: 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业: 通讯地址: 主诉: 病残史 ： 既往史:

(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎) 其他史：

预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）

出生前情况：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产） 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史： 出生体重： 抬头： （月） 翻身： （月）

认人： （月） 独坐： （月） 爬： （月） 站立： （月） 走路： （月） 扶站： （月） 说话： （月） 出牙： （月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有 无 家族史： 父： 母：

已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况：

社会生活史： 家庭经济情况： 地区流行病： 生活环境：住家中（ ） 托幼儿机构（ ） 日托（ ） 全托（ ）

一、一般检查：

身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体位： 步态：

意识状态：清醒 、 耆睡 、 朦胧 、 昏迷 精神状态：正常 、兴奋 、烦躁 、谵妄 、狂噪 、淡漠 行为智力情况：活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利 、 吐字不清 、重复语言 、暴破语言 、

失语 （感觉性、运动性、混合性）

二、体格检查：

皮肤：黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结： 头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻： 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨： 颈： 位置： 甲状腺： 颈A博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢： 生殖器： 肛门： 三、检验及其它检查：

四、问题小结：

入院诊断：

康复医生： 检查日期： 训 练 评 估

神经系统评定表

姓名： 次 项目 日期 左 右 中腹壁 浅 反 射 左 右 下腹壁 提睾 反射 跖反射 肱二 头肌 深 反 射 肱三 头肌 膝腱 反射 跟腱 反射 内收 反射肌 原 始 反 射 及 病 理 反射 Hoffmann Babinski 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 Chaddcd 右 左 右 STNR Moro 吸吮反射 性别： 年龄： 项目 1 2 3 4 其它 立直反应 平衡反应 降落伞反应 共济 运动 感觉 触觉 位置觉 指鼻试验 跟膝胫试验 Romb-Rg征 原始 反射 及病理反射 握持反射 病案号： 次 1 2 3 4 日期 左 右 左 右 掌颌反射 髌阵挛 踝阵挛 痛觉 温度觉 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 颈 躯干 坐 立 上腹壁 侧弯反射 ATNR 注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。 感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：

上肢徒手肌力评价记录表

左 侧 月 日 月 日 月 日 内收 腕 掌屈 前臂 肘 肩 屈曲 伸展 外展 水平外展 水平内收 外旋 内旋 屈曲 伸展 旋前 旋后 部位 运动 外展 上举 肩胛骨 下掣 肌群 前锯肌 斜方肌上部 斜方肌下部 斜方肌中部 菱形肌 三角肌前部 背阔肌 大圆肌 三角肌中部 三角肌后部 胸大肌 外旋肌群 内旋肌群 肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌 旋前肌群 旋后肌群 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 右 侧 月 日 月 日 月 日 背伸 桡侧腕长、 短伸肌

拇指 四指 MP屈曲 PIP屈曲 DIP屈曲 MP伸展 内收 外展 外展 对掌 MP屈曲 IP屈曲 MP伸展 IP伸展 外展 内收 对掌 尺侧腕伸肌 蚓状肌 指浅屈肌 指深屈肌 指总伸肌 骨间掌侧肌 骨间背侧肌 小指展肌 小指对掌肌 拇短屈肌 拇长屈肌 拇短伸肌 拇长伸肌 拇短展肌 拇长展肌 拇收肌 拇指对掌肌

颈及躯干徒手肌力评价记录表

左 侧 月 日 月 日 月 日 部位 颈 运动 前屈 后伸 屈曲 旋转 肌群 胸锁乳突肌 后伸肌群 腹直肌 腹外斜肌 腹内斜肌 右 侧 月 日 月 日 月 日 躯干 后伸 骨盆上提 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群 腰方肌

下肢徒手肌力评价记录表

左 侧 月 日 月 日 月 日 部位 运动 屈曲 伸展 外展 内收 外旋 内旋 肌群 髂腰肌 臀大肌 臀中肌 内收肌群 外旋肌群 内旋肌群 股二头肌 股四头肌 胫骨前肌 腓肠肌 比目鱼肌 胫骨后肌 腓骨长肌 腓骨短肌 蚓状肌 趾长伸肌 趾短伸肌 趾短屈肌 趾长屈肌 拇短屈肌 拇短趾伸肌 拇长屈肌 拇长伸肌 右 侧 月 日 月 日 月 日

拇指 趾 踝 膝 髋 屈曲 伸展 背屈 跖屈 内翻 外翻 MP屈曲 MP伸展 PIP屈曲 DIP屈曲 MP屈曲 MP伸展 IP屈曲 IP伸展 半腱、半膜肌 注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节

肌张力评定（改良Ashworth）

右 部位 日期 颈前屈肌群 颈后伸肌群 躯干伸肌 躯干屈肌 屈肘肌群 伸肘肌群 前臂旋前肌 前臂旋后肌 腕屈肌群 腕伸肌群 左

手屈肌群 手伸肌群 髋内收肌群 髋外展肌群 髂腰肌 屈膝肌群 伸膝肌群 屈踝肌群 伸踝肌群 其它 上肢关节活动度评价记录表

左 侧 月 日 a p 月 日 a p 月 日 a p 腕 肘 前臂 肩 部位 检查 项目 屈曲 伸展 内收 外展 内旋 外旋 屈曲 伸展 旋前 旋后 掌曲 背伸 桡偏 尺偏 MP屈曲 MP伸展 正常值（。） ~180 ~50 ~45 ~180 ~70 ~90 ~150 ~0 ~90 ~90 ~90 ~70 ~25 ~55 ~90 ~45 右 侧 月 日 a p 月 日 a p 月 日 a p 四PIP屈曲 ~100 指 PIP伸展 ~0 DIP屈曲 DIP伸展 MP屈曲 IP伸展 拇MP伸展 指 IP伸展 内收 外展 ~90 ~10 ~60 ~80 ~10 ~10 ~70 注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节

2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表

左 侧 月 日 a p 月 日 a p 月 日 a p 踝 膝 髋 躯干 颈 部位 检查 项目 前屈 后伸 旋转 侧屈 屈曲 伸展 旋转 侧屈 屈曲 伸展 内收 外展 内旋 外旋 屈曲 伸展 背屈 跖屈 内翻 外翻 ＭP屈曲 ＭP伸展 足PIP屈曲 趾 PIP伸展 DIP屈曲 DIP伸展 正常值（。） ~45 ~45 ~60 ~45 ~80 ~25 ~45 ~35 ~125 ~15 ~30 ~45 ~45 ~45 ~150 ~0 ~20 ~45 ~35 ~20 ~35 ~40 ~35 ~0 ~50 ~0 右 侧 月 日 a p 月 日 a p 月 日 a p 注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节 2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表

分 数 项 目 一、认知功能 月 月 月 日 日 日 6、站 项 目 分 数 月 月 月 日 日 日 1、认识常见形状 2、分辨常见概念 4、认识四种颜色 5、认识画上的东西 7、走 8、上、下楼梯 9、伸手取物 10、拇食指取物 合 计 四、自理动作 1、开水龙头 2、洗脸、洗手 3、刷牙 4、端碗 5、用手或勺进食 6、脱穿上衣 7、脱穿裤子 8、脱穿鞋袜 9、解系扣子 8、脱穿鞋袜 合 计 五、社会适应 1、认识家庭成员 3、认识基本空间概念 6、能画圆、竖、横、斜线 7、注意力可集中瞬间 8、对经过事情的记忆 9、寻求帮助表达意愿 10、能数数和做加减法 合 计 二、言语功能 2、有沟通的愿望 1、理解如冷、热、饿 3、能理解别人的表情动作 4、能表达自己的需求 5、能说2～3个字的句子 6、能模仿口部动作 7、能发b，p，a，o，ao等音 8、能遵从简单指令 9、能简单复述 2、尊敬别人，见人打招呼 3、参与集体性游戏 4、能自我称谓和表达所有关系 5、能与母亲离开 6、知道注意安全不动电火 7、认识所在环境 8、能与家人亲近 9、懂得健康和生病 10、能看图说简单的话 合 计 三、运动能力 1、头部控制 2、翻身 3、坐 4、爬 5、跪 10、能简单回答社会性问题 合 计 总分：（1） （2） （3） 功能状态总评： 分标准（采用百分制）： （1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。

脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）

项 目 仰 卧 1 头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部 2 把手放在中线位，双手合拢 3 抬头45度 4 屈曲右侧髋、膝关节 5 屈曲左侧髋、膝关节 6 伸出右手 越过中线 7 伸出左手 越过中线 8 从右侧翻身到俯卧位 9 从左侧翻身到俯卧位 俯 卧 10 抬头向上 11 直臂支撑，抬头，抬起胸部 12 右前臂支撑，左前臂伸直向前 13 左前臂支撑，右前臂伸直向前 14 从右侧翻身到仰卧位 15 从左侧翻身到仰卧位 16 用上肢向右水平转动90度 17 用上肢向左水平转动90度 坐 位 18 抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线 19 向右侧翻身到坐位 20 向左侧翻身到坐位 21 检查者支撑背部，保持头直立3秒钟 22 检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟 23 双臂撑地坐，保持5秒钟 24 双臂游离坐，保持3秒钟 25 前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑 26 触到在右后方45度的玩具后恢复坐位 27 触到在左后方45度的玩具后恢复坐位 28 右侧坐，双臂游离，保持5秒钟 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 得分 29 左侧坐，双臂游离，保持5秒钟 30 从坐位慢慢回到俯卧位 31 从坐向右侧转到四点跪位 32 从坐向左侧转到四点跪位 33 不用双臂协助，向左、右水平转动90度 34 坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟 35 从站位到坐在小凳上 36 从地上坐到小凳上 37 从地上坐到高凳上 38 俯卧位，向前爬行2米 39 手膝负重，保持四点跪位10秒钟 40 从四点跪位到坐位，不用手协助 41 从俯卧位到四点跪位，手膝负重 42 四点跪位，右臂前伸，手比肩高 43 四点跪位，左臂前伸，手比肩高 44 爬行或拖行2米 45 交替爬行2米 46 用手和膝、脚爬行上4级台阶 47 用手和膝、脚后退爬行下4级台阶 48 用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟 49 用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟 50 用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟 51 双膝行走10步，双手游离 站 立 52 从地上扶着高凳站起 53 站立，双手游离3秒钟 54 一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟 55 一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟 56 站立，双手游离20秒钟 57 站立，双手游离，抬起右脚10秒钟 58 站立，双手游离，抬起左脚10秒钟 59 从坐在小凳上到站起，不用手协助 60 从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助 61 从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助 62 从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助 63 从站立位蹲下，不用手协助 从地下拾起物品后恢复站立 走、跪、跳 65 双手扶着高凳，向右侧行走5步 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 66 双手扶着高凳，向左侧行走5步 67 双手扶持，前行10步 68 单手扶行，前行10步 69 不用扶持，前行10步 70 前行10步，停下，转身180度，走回 71 退行10步 72 双手携带物品，前行10步 73 在20厘米宽的平衡线中连续行走10步 74 在2厘米宽直线连续行走10步 75 右脚先行，跨过平膝高的障碍 76 左脚先行，跨过平膝高的障碍 77 前行跑5米，停下，跑回 78 右脚踢球 79 左脚踢球 80 双脚同时向前跳5厘米高 81 双脚同时向前跳30厘米高 82 在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次 83 在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次 84 单手扶持，上4级台阶，一步一级 85 单手扶持，下4级台阶，一步一级 86 不用扶持，上4级台阶，一步一级 87 不用扶持，下4级台阶，一步一级 88 双脚同时从15厘米高的台阶跳下

本测试采用4级计分评定： 0分：完全不能做

１分：开始做（完成不到１０％）

２分：部分完成（完成１０％—９９％） ３分：全部完成 计分方法如下：

A：卧位和翻身 项目部分/51×100= % B：坐位 项目部分/51×100= % C：爬和跪 项目部分/51×100= % D：站立 项目部分/51×100= % E：走、跑、跳 项目部分/51×100= %

⑦脑瘫儿童精细运动功能测试（FMFM）（目前尚缺） ⑧日常生活活动能力（ADL）评价表

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 日常生活活动能力（ADL)评价表

得 分 动 作 月 月 月 动 作 月 得 分 月 月 日 日 日 一、个人卫生动作 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 洗脸、洗手 刷牙 梳头 使用手巾 洗脚 奶瓶吸吮 用手进食 用吸管吸引 用勺叉进食 端碗 用茶杯饮水 水果剥皮 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 （七岁前） 大小便会示意 会招手招呼 能表达意愿 翻身 仰卧位位 坐 日 日 日 能简单回答问题 二、进食动作 七、床上运动 坐位膝立位 坐位 爬 物品料理 三、更衣动作 1 2 3 4 5 6 7 脱上衣 脱裤子 穿上衣 穿裤子 穿脱袜子 穿脱鞋 系鞋带扣子拉锁 八、移位动作 1 2 3 4 5 6 床、轮椅或步行 器 轮椅具椅子或便 器 操作手闸 乘轮椅开头门 移动前进轮椅 移动手动轮椅 四、排便动作 1 2 3 能控制大小便 小便自我处理 大便自我处理 九、步行动作 （包括辅助具） 1 2 3 4 5 6 7 8 扶站 扶物或步行器行 走 独站 单脚站 独行5M 蹲起 能上下台阶 独行5M以上 五、器具使用 1 2 3 4 电器插销使用 电器开头使用 开、关水龙头 剪刀的使用 六、认知交流动作 （七岁后） 总 分 1 2 3 4 书写 与人交谈 翻书页 注意力集中 评估医生 评分标准：满分100分 能完成 能完成、但时间长 能完成，但需要帮助 两项中完成一项 不能完成

50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分 儿童感觉统合能力发展评定量表

从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1（一） 1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 2．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 3．虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 4．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 6．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。 7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。 8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10．经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11．表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 12．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 13．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 （二） 15．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 16．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。 17．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 18．害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 19．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 20．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 镜头。 21．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 22．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。 23．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。 24．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 25．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 26．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 27．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 28．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 29．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。 30．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 31．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈 32．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 33．过度安静或坚持奇怪玩法。 34．喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 35．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。 （三） 36．穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。 37．顽固，偏执，不合群，孤僻。 38．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 39．语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 40．懒惰，行动慢，做事没有效率。 41．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。 42．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。 43．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 44．对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。 45．不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 46．怕爬高，拒走平衡木。 47．到新的陌生环境很容易迷失方向。 （四） 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 48．看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 49．阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。 50．不专心，坐不住，上课常左右看。 51．用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。 52．看书容易眼酸，特别害怕数学。 53．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。 54．混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 55．对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 （五） 56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 57．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 58．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 评定结果： 原始分 标准分

1．前庭失调（大肌肉及平衡） 2．触觉过分防御及情绪不稳 3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良） 4．学习能力发展不足或协调不良 5．大年龄的特殊问题 感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。

构音器官结构与运动功能的主观评估：

下颌 唇部 牙齿 舌部 软、硬腭 悬雍垂 呼吸 结构 功能 构音器官结构与运动功能的客观评估：

DR(pa) DR(ta) DR(ka)

口腔轮替运动速率（DR）情况：

DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata)

汉语构音能力测验

汉语构音清晰度（%）： \\37 = (%)

声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄：

汉语构音能力测验（听觉感知分析记录表）

出生年月： 评估日期：

记录说明：正确“\\/”; 歪曲：“×”； 遗漏：“—” 替代：实发音的拼音 序号 词 S1 桌 zhuo S2 1 象 xiang 包 bao 2 3 4 5 6 7 抛 pao 猫 mao 飞 fei 刀 dao 套 tao 闹 nao n t d f m p b iang 目标音 序号 词 zh 12 13 14 15 16 17 18 19 20 鸡 ji 七 qi 吸 xi 猪 zhu 出 chu 书 shu 肉 rou 紫 zi 粗 cu c z r sh ch zh x q 目标音 序号 词 j 25 26 27 28 29 30 31 32 33 菇 gu 哭 ku 壳 ke 纸 zhi 室 shi 自 zi 刺 ci 蓝 lan 狼 lang ang an c z sh zh k k 目标音 序号 词 g 38 39 40 41 42 43 44 45 46 拔 ba 鹅 e 一 yi 家 jia 浇 jiao 乌 wu 雨 yu 椅 yi 鼻 bi i i u u iao ia i e 目标音 b 8 9 10 11

鹿 lu 高 gao 拷 kao 河 He vl g k h 21 22 23 24 四 si 杯 bei 泡 pao 稻 dao s 34 心 xin 星 xing 船 chuan 床 chuang in 47 蛙 wa 娃 wa 瓦 wa 袜 wa 1 b 35 ing 48 2 p 36 uan 49 3 d 37 uang 50 4 注: 1.评估由康复训练人员进行。

2.训练对象的初次评估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。

3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

训 练 计 划

康复功能摘要： 评 估 报 告 长期目标： 康 复 目 标 短期目标： 训练内容： 训 练 计 划 器械使用： 治疗师签名 家长签名 制定日期

训 练 记 录

记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 记录日期 年 月 日 康复训练人员签名： 注：此表由康复训练人员每一个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办

法等情况填写一次。

评 估 与 总 结

阶段评估与总结 评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整： 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日 阶段评估与总结 评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整： 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日 阶段评估与总结 评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整： 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日 注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“□”中划√。

阶段评估与总结 评分： 初次分数 阶段分数 提高分数（初次至本阶段） 小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整： 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日 末期评估与总结 评分： 末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： □显效 □有效 □无效 实现康复目标情况： 进一步康复意见： 1．□继续训练 2．□接受教育 3．□家长培训 4．□心理辅导 5．□知识普及 6．□改变环境，提供辅助 7．□参与社会生活或集体活动 8．转介：□社会救济 □医疗 □护理 □日间照料 □托养 9．□其它 康复训练人员签名： 评估日期： 年 月 日

评 估 标 准

本标准适用于脑瘫儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。

一、评估项目

脑瘫儿童康复训练评估项目共包括10项（详见“训练评估”）

二、评分依据

依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分为4个等级评估计分。（详见“训练评估”）

三、效果判定

通过对脑瘫儿童康复训练评估项目进行的初次评估、阶段评估、末期默契评估的计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：

训练效果 显效 有效 无效 标 准 5个以上项目有提高 3个以上项目有提高 仅有0-2个项目有提高 说 明 依据脑瘫儿童末期评估与初次评估结果，判定训练效果：