返岗复工人员“一人一档”登记表
一、基本信息姓名身份证号工作单位来厂复工前居住地二、假期出行情况复工时间随行人员近14日旅行史是否途经高中风险或与其地区人员接触籍贯手机号交通工具□是 □否是否与疑似或确诊病例密切接触过□是 □否三、身体状况是否发热□是 □否是否有咳嗽症状□是 □否四、亲属健康状况（有无咳嗽、发热等症状）父母子女五、健康码颜色□有 □无□有 □无配偶其他□有 □无 □绿色 □黄色 □红色本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。 本人签字： 日期： 年 月 日
