《武汉建设监理规范用表》施工单位用表(带红章)

工程开工报审表

工程名称：碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-004 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方承担的中心控制室.化验综合楼.总变区域 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号:009 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 武汉鲁华粤达化工有限公司工艺管道安装 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：1.《工艺管道施工方案》 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

设计交底及图纸会审纪要

工程名称： 出席单位 建 设 单 位 监 理 单 位 设 计 单 位 有 关 单 位 出席会议人员名单 单位代表签字（盖章） 承 包 单 位 主 持 人 记 录 人 会议地点： 交底与会审日期： 本表一式五份，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份。设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。

A2.2

图纸会审（续页）

工程名称： 序号 图号 问题 处理意见

整理人签字： 整理单位：

A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位） 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合 计 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4

设备安装 报验申请表

工程名称:碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-OO1 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我单位已完成了武汉鲁华粤达化工有限公司2061设备安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1·设备规格名称表 2. 找正找平记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A5

工程款支付申请表

工程名称：武汉鲁华粤达碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目 编号：006 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已完成了 8万吨/年碳九分离机双环.甲双精制装置及6万吨/碳九加氢装置的防腐及试压.导热油站烟道安装 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2013 年 7 月 5 日前支付该项工程款共（大写）肆拾肆万元整 （小写： 44万元整 ），现报上 8万吨/年碳九分离机双环.甲双精制装置及6万吨/碳九加氢装置的防腐及试压.导热油站烟道安装 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1.工程量清单； 2.计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期

A5

工程款支付申请表

工程名称：武汉鲁华粤达碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目 编号：003 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已完成了 8万吨/年碳九分离机双环.甲双精制装置及6万吨/碳九加氢装置的设备安装及框架钢结构制作安装与防腐.工艺管道安装与防腐 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2013 年 4 月 5 日前支付该项工程款共（大写）壹佰陆拾玖万元整 （小写： 169万元整 ），现报上 8万吨/年碳九分离机双环.甲双精制装置及6万吨/碳九加氢装置的设备安装及框架钢结构制作安装与防腐.工艺管道安装与防腐 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1.工程量清单 2.计算方法 承包单位（章） 项目经理 日 期 A6

监理工程师通知回复单

工程名称：武汉鲁华粤达化工碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目 编号：JJ-002 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方接到编号为 LHYD-JLTZ-044 的监理工程师通知后，已按工作要求完成了 监理工程师所下达的整改项目 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：. 1.DN600的地下循环水管线开天窗不符合规范要求现整改完毕， 2.加强现场管理，按照规范施工及时报验已按照监理要求整改完毕。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因， 我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日 期

A8

费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原 因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。 附件：1、数量清单 张 2、质量证明文件 张 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程材料/构配件/设备清单

工程名称： 编号： 施工承包方 序号 物资名称 数 量 供 货 方 口 业主 口 承包商 进场日期 生产 厂家 使用部位 专 业 质量证明文件 自检结果 规格型号或标准代号 A10

工程竣工报验收单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：

A12

施工测量放线报验单

工程名称： 编号： 致 ： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。 附件：□放线的依据资料 □放线成果表 工程或部位名称 测量员： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 查验意见： 放线内容 备 注 □查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。

A11

混凝土浇筑申报表

工程名称： 编号： 致 ： 我方已完成 分项工程 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑C 号混凝土 立方 米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 结果 报验单编号 名 称 结果 报验单编号 钢材检验 水泥 外加剂检验 砂、石、水材料检 验 砼配合比 测量放线检验 隐蔽记录（含预埋、预 模板检验 留） 钢筋绑扎（焊接）检验 商品砼检查 砼浇筑方案 使用设备完好 专职质量检验员： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 监理工程师： 总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。

A13

承包单位通用申报表

工程名称： 碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目 编号：JJ-001 致 山东齐鲁石化工程有限公司 ： 事由 我公司承包的碳五.碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程根据贵方要求现报上我公司资质，请给予批准。 申报内容：承包单位资质 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工 程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

承包商主要设备设施性能审查记录表

项目名称 承包商名称 序号 机具名称 规格型号 数量 申报时间 合同工程 使用许可情况 设备状况 工程 类别 测量 □ 勘察 □ 试验 □ 施工 □ 其它 □ 来 源 备 注 项目部审查意见： 项目经理： 年 月 日 承包商资质、主要（特种作业）人员资格审查记录表

项目名称 承包商名称 企业 性质 序 号 姓 名 资质 类别 年 龄 专业、职称 资质 等级 岗 位 申报时间 合同工程 安全生产 许可证号 证书有效期 工程 类别 测量 □ 勘察 □ 设计 □ 试验 □ 施工 □ 其它 □ 体系认 证编号 管 理 经 验 备 注 持有证书及编号 项目部审查意见： 项目经理： 年 月 日 （可加附页） C1

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 单 位 负责人 日 期 有关单位各存一份

C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提 出 工 程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期

工程开工/复工报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-01 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方承担的 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

承包单位资质申报表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-01 致 山东齐鲁石化工程有限公司 ： 事由 我方承建了武汉鲁华粤达化工有限公司碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程，根据贵方要求现将我单位资质报给贵方审核。

申报内容：承包单位资质（21）页 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期：

工程开工/复工报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-02 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方承担的 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

工程开工/复工报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-03 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方承担的 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

工程开工/复工报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-04 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方承担的 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-01 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 碳九加氢、分离及双环、甲双精

制装置的动静设备 施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：动静设备施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-02 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程的大型设备吊装 施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：吊装方案（附加应急救援措施及专业工程师证件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程 编号：JJ-04 致：山东齐鲁石化工程有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 碳五、碳九及裂解燃料油综合利用项目安装工程的安全管理制度 施工组织设计方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：安全管理制度施工组织设计方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期