申请书
我叫 性别 现年 岁，家住卞路口乡 行政村是 自然村 户。本人患有 病，在 医院治疗，费用总计 元，新农合报销 元，自负 元。因家庭困难，特此申请享受农村医疗救助。
申请人：
年 月 日
证明
兹有我行政村村民 ，是 自然村 户，因患有 病 医院住院治疗。
特此证明。
村委会
，在
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