工程重大危险源施工作业报批表
危险源编号：
填表说明：
重大危险源名称 作业班组 作业人数 施工部位 施工作业申报时段 确 认 结 论 □是 □否 时 间 分包单位 专职安全员 电话 安全工程师签字 准 备 内 容 对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危险因子 专项施工方案编制、审批程序是否正确 按规定经过专家认证 专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求 进行安全技术交底（编制人员参加交底） 重大危险源作业已针对重大危险源编制应急处置预案 施工准备情况 重大危险源信息已通过公示牌公示 （施工项目部） 防护措施已到位 监控措施、人员已到位 监控人员：（本人签字） 分包单位负责人 施工单位 结 论 主管部门负责人：（公章） 日 期： 总监理工程师：（公章） 日 期： 项目经理 监理单位 结 论 1、 本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。
2、 重大危险源指施工项目部技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辨
识确认。
3、 表中监控人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监
控的人员。
4、 施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。
重大危险源施工作业监控表
记录时间： 天气： 气温： 序号：
重大危险源名称 作业班组 作业人数 计划人数 计划人数 实到人数 实到人数 监 控 内 容 作业人员班前教育是否进行签字记录 每日重大危险源公示牌已填写 作业区警示、警戒标记已设置 重大危险源各类安全防护设施已按规定设置，通过验收并完好 施工作业监作业人员佩戴的劳保用品符合规定 控情况 特种作业人员持证上岗，人员数量、工种符合要求 使用的机具设备已检查，完好可以使用 使用的大型起重机械设备已经法定检测单位检测并备案、登记 存在问题及 处理情况 旁站监理工程师： 安全工程师： 备注 结 论 安全员签字 签字： 施工部位 分包单位 专职安全员 签字： 电话 监理单位旁 站人员 监控人员到岗情况 施工单位监 控人员 项目经理： 总监理工程师：
注：1、本表由施工单位和监理单位共同填写，施工单位留存。
2、重大危险源施工作业期间必须每日填写。
3．重大危险源施工作业每日监控情况由项目部安全员填写
