ＸX医院门诊处方点评表
科室 医师 病人 处方号 处方日期 年 月
日 是否规范 检查内容 1、未使用药品通用名称开具处方 2、处方上无诊断 3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄（婴幼儿写月、体重）、日期、科别、病历号] 检查组评价 检查内容 8、药品规格、数量书写不规范 9、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句 10、普通处方超过７日用量；急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明 检查组评价 4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额） 11、医师越权开具抗菌药物处方(特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定) 5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致 ６、处方修改或超剂量后医师不重新签名 7、单张处方超过５种药品 是否适宜 1、适应证不适宜 ２、遴选的药品不适宜 ３、存在配伍禁忌或者不良相互作用 ４、药品剂型或给药途径不适宜 有无超常 1、无正当理由的大处方,药品品种多、数量大 2、无正当理由开具高价药 ３、无正当理由超说明书用药 ４、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求 12、处方书写潦草、涂改、不易辨认 １3、其它 5、用法用量不适宜 6、联合用药不适宜 ７、重复给药 8、其它 5、医保患者自费药品使用不合理 ６、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩 7、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药 8、其它 备注：合格划√,不合格处文字说明。抽样时间 年 月 日
