临床抗菌药物使用调查表
科室
调查日期: 年 月 日
调查对象: 住院 (出院 )病历 门诊处方
病人姓名： 性别： 男 女年龄： （岁 月 天）
住院号: ： 床号：
疾病诊断: 1 2 3
感染诊断: (全身 局部 无感染)
切口类型： 清洁切口 清洁污染切口 污染切口
用药方式: (全身 局部) 用药目的( 治疗 预防 预防＋治疗)
联合用药 ：一联 二联 三联 四联及以上
1.抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天
2.抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天
3.抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天
4.抗菌药物名称： 剂量： 途径 时间 天
注明:用药途径:(口服.肌内注射 静脉注射或静脉滴注及其它)
是否进行细菌培养( 是 否)
标本名称 送检日期 （1）
（2）
（3）
病原体 药物敏感结果
