受理编号：豫卫放申( )第 号 受理日期： 年 月 日
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构 （盖章）
河南省卫生健康委员会制
填 写 说 明
一、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 二、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
三、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
四、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
五、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
医疗机构名称 医疗机构地址 法定代表人 机构总人数 统一社会信用代码 放射工作人员数 办公电话 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ DSA介入放射诊疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 联系人 手机号码 放射治疗□ 申 请 许 可 项 目 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 介入放射学□ X射线影像诊断□
装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 射线 装置 核素名称 用 途 甲级 □( ) 活度(Bq) 装置 名称 型号 物理 状态 操作 场所 丙级 □( ) 所在场所 所在 场所 最大年操最大日操作量(Bq) 作量(Bq) 乙级 □( ) 非密封型放射性 同位素 工作场所级别 (个数) 密封型 放射性 同位素 核素名称 编号 活度测量日期 生产厂家 放 射 源 生产 厂家 核素 名称 含密封 源装置 活度(Bq) 活度测量日期
1．《放射诊疗许可申请表》(2份)； 2．《医疗机构执业许可证》正、副本复印件(2份)； 3.《竣工验收许可决定书》(原件和复印件各1份)； 4．放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备、仪器清单（大型医用设备需提交配置许可证复印件）(2份)； 5．本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告(2份)； 6．放射诊疗专业技术人员情况一览表(2份)； 7．放射诊疗专业技术人员任职资格证书、医师执业证书复印件(2份)； 提 交 资 料 8．放射诊疗专业技术人员健康监护和个人剂量检测档案资料、放射卫生法规及防护知识培训合格人员名册复印件(2份)； 9．放射防护管理制度(2份)； 10.改变管理层级时，还需提供原《放射诊疗许可证》正、副本原件及2份复印件。 11. 授权委托书（1份）。 注：1.放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号； 2.放射防护管理制度包括放射防护管理组织和人员名单；安全管理制度、质量保证方案、放射事件应急处理预案。使用放射性同位素或含放射源设备的，应当提供放射性同位素或含放射源设备的处理方案。 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 行政许可 申 请 人 法定代表人（签字）： 申报单位（公章） 年 月 日 行政许可 受理机关
承办人： 年 月 日
