危重患者病情告知书
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莱 阳 鸿 杰 医 院
患者姓名 ， 性别 ， 年龄 ， 因患 病于 年 月
日入住我院 科。入院后，本科遵照诊疗护理常规和操作规程对患者进行了及时、认真而恰当的诊断和治疗。鉴于病情危重，特将相关事项告知如下 ：
1、 目前的主要病情
2、 可预见的不良后果
3、 注意事项及其他
患者亲属签名： 与患者的关系： 谈话医师签名：
年 月 日 时 分
2
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