房屋安全鉴定申请表 编号：

申请单位（人）：（签章） 房屋座落： 区 路（街、巷） 号 联系人： 电话： 房屋基本情况产权性质： 结构类型： 层 数： 改建（维修）历史： 建筑年代： 建筑面积： 房屋用途： 环境情况： 鉴定原因及目的： 申请人需提供的证件和材料（原件或复印件，以“√“为准）： □ 土地房屋权属证 份； □ 户口簿（申请人） 份； □ 继承公证文书 份； □ 居民身分证 份； □ 赠送公证文书 份； □ 居委会证明 份； □ 代理公证文书 份； □ 租赁合同 份； □ 房屋平面简图 份； □ 单位证明 份； □ 房屋现状和危迹照片 份； □ 判决书 份； □ 房屋原设计图纸 份； □ 有资质设计单位加固图纸 份； □ 主管单位证明（说明建造、使用状况） 份； □ 房屋建造前期文件 份； 备注： 二○○ 年 月 日 窗口值班： 地址：美湖路7号三楼 联系电话：2213002

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