土地平整验收记录表
表土剥离 验收记录表
单位工程名称 建设地址 分项工程名称、部位 项次 检查项目 质 量 标 准（设计要求） 项目编号 施工单位 验收日期 年 月 日 检 验 记 录 合格率 （%） 表土剥离厚度必须符合设计要求表土剥离1 或合同的规定，当设计和合同无规厚度 定时，剥离厚度≥25cm 表土集中表土集中堆放应符合土方平衡调2 堆放程 配的原则合理均衡堆放 以设计图纸为准，结合现场实际、格田划分3 征求村组意见，结合路、沟、渠布形状 局，合理科学划分 项次 测量项目 1 剥离厚度 2 3 4 设计值 允许偏差 （cm） （cm） 25 +5 实测值 （cm） 实测数 整改要求 验 收 评 定 意 见 验收结论： 监理部门 设计部门 施工单位 现场管理员 烟叶站负责人 烟草部门项目负责人 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 国土部门 受益人代表
县（区）基础办意见： 主任签字：
土方挖填 验收记录表
单位工程名称 建设地址 分项工程名称、部位 项次 检查项目 1 耕作层土质 质 量 标 准（设计要求） 土地符合设计及规范要求 基底上的坑、塘洞已按要求处理、填方压实 尺寸符合设计要求、远观顺直 设计值 允许偏差 （cm） （cm） ±3 ﹤20 ±50 项目编号 施工单位 验收日期 年 月 日 检 验 记 录 2 基底处理 3 田埂培土 项次 测量项目 基层平整度 耕作层平2 整度 长度、宽度3 （地块） 1 4 实测值 （cm） 实测数 整改要求 合格率 （%） 验 收 评 定 意 见 验收结论： 监理部门 设计部门 施工单位 现场管理员 烟叶站负责人 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字：
烟草部门项目负责人 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 主任签字： 国土部门 受益人代表 县（区）基础办意见： 土埂夯实 验收记录表
单位工程名称 建设地址 分项工程名称、部位 项次 检查项目 1 坎面拍光 2 梗坎坡度 3 田埂表面平整度 质 量 标 准（设计要求） 按设计、规范要求处理 按设计、规范要求处理 按设计、规范要求处理 设计值 允许偏差 （cm） （cm） 项目编号 施工单位 验收日期 年 月 日 检 验 记 录 项次 测量项目 1 2 3 4 宽度 高度 长度 实测值 （cm） 实测数 整改要求 合格率 （%） 验 收 评 定 意 见 验收结论： 监理部门 设计部门 施工单位 现场管理员 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字：
烟叶站负责人 烟草部门项目负责人 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字： 主任签字： 国土部门 受益人代表 县（区）基础办意见：
表土回填 验收记录表
单位工程名称 建设地址 分项工程名称、部位 项次 检查项目 1 2 3 ▲基础面及边界处理 ▲填筑土料土质 碾压或夯实 质 量 标 准（设计要求） 无淤泥、腐殖土、草皮、树根等杂质、杂物 项目编号 施工单位 验收日期 年 月 日 检 验 记 录 实测数 整改要求 合格率 （%） 符合设计规范要求 水平分层铺填，同意碾压或夯实，交叉连接，均衡上升 项次 测量项目 1 2 3 4 基础面高程 填筑面平整度 厚度 设计值 允许偏差 （cm） （cm） ±5 ±5 ±5 实测值 （cm） 验 收 评 定 意 见 验收结论： 监理部门 意见： 签字：
设计部门 施工单位 现场管理员 烟叶站负责人 烟草部门项目负责人 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 主任签字： 国土部门 受益人代表 县（区）基础办意见： 土地翻耕 验收记录表
单位工程名称 建设地址 分项工程名称、部位 项次 检查项目 1 2 3 填埋高程 填埋平整度 耕作层厚度 质 量 标 准（设计要求） 坑塘填埋后，推土机平土，并满足设计高程 填埋区格内相对高差不得超过3cm 大于等于20cm 项目编号 施工单位 验收日期 年 月 日 检 验 记 录 项次 测量项目 1 2 3 4 厚度 设计值 允许偏差 （cm） （cm） 20 +5 实测值 （cm） 实测数 整改要求 合格率 （%） 验 收 评 定 意 见
验收结论： 监理部门 设计部门 施工单位 现场管理员 烟叶站负责人 烟草部门项目负责人 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 主任签字： 国土部门 受益人代表 县（区）基础办意见：
