一、个人基本信息 1.您任职的学校所在地：
（）A. 山西 （）B. 河北 （）C. 吉林 （）D. 黑龙江 （√）E. 安徽 （）F. 江西 （）G. 湖南 （）H. 湖北 （）I. 河南 （）J. 海南 2.您是：
（√）A.正校长 （）B.中层干部 （）C.教师 （）D. 其他 3.您的专业技术职务：
（）A.小学三级 （）B.小学二级 （）C.小学一级 （√）D.小学高级 （）E.中学三级 （）F.中学二级 （）G.中学一级 （ ）H.中学高级 4.您曾被评为：(可多选)
（）A.特级教师 （√）B.骨干教师 （）C.学科带头人
（√）D.优秀教育工作者（校长） （）E.特级校长 （）F.其他 5.您的最高学历：
（）A.研究生 （）B.本科 （√）C.专科/高职 （）D.中专/中师 （）E.高中 （）F.初中及以下 6.您在中小学从教和任现职时间： （1）在中小学从教时间：
（）A.≤3年 （）B.＞3年且≤5年 （）C.＞5年且≤10年 （√）D.≥10年
（2）在中小学任现职时间：
（）E.≤2年 （√）F.＞2年且≤5年 （）G.＞5年且≤10年 （）H.≥10年
7. 您曾经参加的培训情况：
（1）您曾参加过哪级培训（可多选）：
（）A.国家级 （√）B.省（自治区、直辖市）级 （√）C.市级 （√）D.区县级培训 （）E.未参加过培训
（2）培训的内容（上题选E则不答本题）（可多选）：
（√）F.类 （√）G.管理类 （I）H.教学类 （）I.安全类 （）J.技能类 （）K.其它 （3）您接受过的培训有（最多可选三项）:
（√）L.校长任职资格培训 （√）M.在职校长提高培训
（）N.骨干校长高级研修培训 （）O.专项、专题培训 （）P.出国培训 （）Q.没有接受过以上各类培训 （）R.其它 （4）您是否参加过以网络为媒介进行的培训： （√）S. 是 （）T. 否
二、所在学校基本信息 8. 学校类型：
（√）A.小学 （）B.初级中学 （）C.九年一贯制学校 （）D.高级中学 （）E.完全中学 （）F.十二年一贯制学校 9．校内可供学生开展哪些日常体育活动（不一定为标准场地）（最多可选五项）： （√）A.篮球 （）B.足球 （√）C.乒乓球 （√）D.排球 （√）E.羽毛球 （√）F. 长跑 （）G.单/双杠 （√）H.广播操 （√）I.跳高或跳远 （）J.跳绳 （）K.踢毽 （）L.丢沙包 （）M. 其它： 10.学校条件： （1）学校有危房吗？ （√）A.无
（）B.有，危房大约占总建筑面积的
（）C.＜10% （）D.10%-20% （）E.20%-30% （）F.＞30% （2）学校有医务室和专职校医吗？ （）G. 有 （√）H.无 （3）学校有食堂和专职炊事员吗？ （）I. 有 （√）J.无 （4）学校用水紧张吗？ （√）K.不 （）L.紧张 （）M.有时紧张 （5）学校能否提供计算机供师生使用？ （√）N. 能 （）O. 否 （6）在学校,师生能否上网? （√）P. 能 （）Q. 否 11. 学校配备心理辅导教师和生活指导教师情况： （1）学校配备心理辅导教师情况：
（）A.专职 （√）B.班主任兼任 （）C.校医兼任 （√）D.其他老师兼任 （）E.没有 （）F.其他： （2）学校配备生活指导教师情况：
（）G.专职 （）H.班主任兼任 （）I.校医兼任 （）J.其他老师兼任 （√）K.没有 （）L.其他： 12.您校对心理教师和生活教师采取的培训方式为: （）A.专门组织每学期1-2次的集中培训 （）B.不定期的适时培训
（）C.召开工作会议，以会代训
（√） D.召开全体教职工会议，顺便讲一下学生心理和生活管理问题 （）E.从不培训 （）F.其他
13.学校寄宿生情况（可不填）: （1）全校学生中寄宿生的比例：
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（）A.≤5% （）B.10% （）C.20% （）D.50% （）E. 80% （）F. 100% （2）学生寄宿的主要原因为：（可多选）
（）G.学校统一要求 （）H.家人无法照顾 （）I.交通不便 （）J.学生自主选择 （）K.其它：
14.（1）您校寄宿生是否有晚点名制度（可选填）： （）A. 是 （）B. 否 （2）学生宿舍是否统一熄灯： （）A. 是 （）B. 否 （3）统一熄灯的执行方式（上题选B则不答本题）： （）A.学生自行熄灯 （）B.学校拉闸断电
15.学生在校期间，学校采取了哪些与家长联络的方式（可选填、可多选）： （）A.信件 （√）B.电话 （）C.电子邮件 （）D.校长接待日 （）E.家长学校 （）F.家长会 （√）G.家访 （）H.其它： 16. 您校学生在学校中最容易发生安全问题的时间是（可选三项）：
（）A.体育课或运动会时 （）B.课外活动时 （）C.晚自习后 （）D.全校集体活动时 （）E.上实验课或劳动课时 （√）F. 其它： 17. 您校学生在学校中最容易发生安全问题的地点是（可选三项）：
（√）A.楼梯 （）B.校门口200米内 （√） C.操场 （）D.实验室 （）E.厕所 （）F.楼道 （）G.上下学路上 （）H. 其它： 18. 最近5年来，您校学生曾经发生的安全问题是：
（√）A.运动摔伤 （）B.食物中毒 （）C.烧伤 （）D. 车祸 （）E.溺水 （）F.砸伤 （）G.自然灾害（地震等） （）H. 打架斗殴致伤（）I.其它： 三、学员的知识与能力
19. 在最近五年内，颁布的与学校管理相关的教育部文件是（可多选）： （）A.《中小学校长培训规定》 （√）B.《中小学教师继续教育规定》 （√）C.《学生伤害事故处理办法》 （√）D.《中小学幼儿园安全管理办法》 （√）E.《中小学校园环境管理的暂行规定》 （）F.《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》
（）G.《关于认真做好“两基”验收后巩固提高工作的若干意见》
（）H.《关于进一步做好农村寄宿制学校建设工程实施工作的若干意见》 20. 您校在安全教育上制定的措施且执行较好的有（最多选五项）： （）A. 定期对师生开展安全防范教育
（√）B. 聘请当地、司法、消防部门对学生进行针对性的安全教育 （√）C. 认真开展“中小学安全教育日”主题活动和安全教育周活动 （√）D. 在开学初、重大节假日和寒、暑假前对学生进行安全教育 （√）E. 积极开展反邪教、禁毒教育
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（）B.如遇重大气象灾害，根据天气情况和寒冷程度，适当调整上课时间和假期 （√）C.加强对学生的统一管理，严防学生在没有任何安全保障条件下私自或结伴返家
（）D.提示校车驾驶人员按照雪、雾天气安全驾驶要求行车，不超载运行 （√）E.做好学生的取暖防寒工作
（）F.其他：
24．为做好寒假前各项安全工作，您校的做法是（可多选）：
（）A.切实防止发生学生一氧化碳中毒事故，尽快在学生宿舍、教室和办公室安装一氧化碳报警装置，
（）B.进一步完善通风和排烟管道等安全设施 （√）C.提醒学生遵守交通规则，注意冬季交通安全
（√）D.教育学生不横穿结冰江河，不私自或结伴到结冰的江、河、水 库上玩耍 （√）E.提示低年级学生要在家长的陪同下燃放烟花爆竹，防止发生意外伤害事故 （√）F.教育学生文明上网，自觉抵制网络不良信息，不到网吧、尤其是“黑网吧”上网
（）G.其他： 25.为避免重大自然灾害，您校的做法是（可多选）： （）A.对学校选址、校舍建筑进行认真排查 （）B. 对学校安全设施进行认真排查 （）C. 对逃生系统进行认真排查
（）D. 加固不安全房屋和设施，消除安全隐患 （）E.发现危房立即停用
（）F.积极采取有效防范措施或启动相应等级应急预案，确保师生安全 （）G.对师生进行逃生、自救与互救的安全教育和培训 （）H.其他：
26.针对假期学生集中返家、集体出行较多这一特殊时段，您校的做法是（可多选）： （）A.争取的支持，主动会同当地交通管理部门对非法黑车进行集中整治 （）B.争取的支持，统一为学生临时租用优秀驾驶员驾驶的安全车辆返家 （）C.道路如仍存在路面结冰、积雪、路边山体滑坡等严重隐患的，严禁校车上路 （）D.让学生拒绝搭乘农用拖拉机、三轮汽车、低速货车、拼装车、报废车和超载车 （）E.对校车驾驶员进行必要的安全提示 （）F.安排跟车教师，确保学生交通安全
（）G.学校主动与学生家长联系，告知学生放学回家的情况 （）H.教育学生在上学放学时靠公路边上行走，不上高速公路 （）I.必须横穿公路、铁路时，要注意观察来往车辆
（）J.其他：
27.为加强对中小学生上下楼梯的安全管理，防止发生拥挤踩踏伤害事故，您校的做法是（可多选）：
（√）A.组织对中小学校楼梯的专项检查，保证楼梯、楼道的照明，栏杆、楼梯扶手达到国家标准，消除通道和楼梯上的 障碍，解决楼梯台阶的高低宽窄不科学问题 （）B.在教学楼进行教学活动和晚自习时，安排学生疏散时间和楼道上下顺序 （）C.在教学楼进行教学活动和晚自习时，安排人员巡查，组织有秩序疏散 （）D.在晚自习学生没有离校之前，学校有负责人和教师值班、巡查，防止学校补课和大班额带来的拥挤故
（）E.其他：
28.为切实提高预防控制学校公共卫生突发事件的能力，您校的做法是（可多选）： （）A.经常组织开展学校食品卫生、饮用水卫生、传染病防控管理等工作的自查和抽查，并对检查结果进行通报，对存在的问题立即进行整改
（√）B.教育中小学生不喝生水、不摘食野果（菜）、不买街头无证小贩的饮（食）品。
（）C.切实落实各项学校卫生防疫与食品卫生安全工作制度和措施，确保学校饮用水、厕所和食堂符合卫生标准
（√）D.保持学生学习和生活场所的通风与清洁卫生，消除传染病发生和流行的条件 （√）E.建立健全学校突发公共卫生事件监控与报告制度。学校发生食物中毒和传染病流行事件后，立即向当地疾病控制部门进行报告，并逐级报告上级教育行政部门 （）F.其他：
29.在大型集体活动的组织管理中，您校的做法是（可多选）：
（）A.取得教育行政部门对学校组织开展春游和其他社会实践活动的审批与监管（）（）B.学校制订专门的安全预案，切实落实责任，采落实各项安全防范措施 （）C.选择安全车辆、安全路线和安全场所开展活动
（）D.对学生进行充分的安全提示与教育，严防在集体活动中发生交通、溺水、食物中毒和其他意外伤害事故。
（）E.组织师生有效开展专门的紧急疏散和自救、互救与逃生演练活动，提高其事故灾难应对能力
（）F.其他：
30.为严格防控校园伤害事件，您校的做法是（可多选）：
（）A.争取和门支持，治理校园周边治安秩序，净化校园周边文化环境 （）B.与有关部门一起完善学校周边交通标志、标线和基础安全设施 （）C.推行校园周边“见、见警灯、见警车”三见制度
（√）D.加强学校门卫管理，落实校园、学生宿舍值班巡逻制度，严防外来 人员对师
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生的伤害
（√）E.及时化解校园内部矛盾，慎重处理学生违规行为，防止因处理问题不当而导致校园暴力事件或学生自杀事件的发生 （）F.其他：
31.为深入开展安全教育，贯彻落实《中小学公共安全教育指导纲要》，您校的做法是（可多选）：
（√）A.通过学科渗透强化安全教育 （√）B.组织专题讲座，开展安全专题教育 （）C.组织实践活动和演练，培养安全技能 （）D.开发地方、校本课程，进行安全教育 （√）E.组织班团队会，强化安全意识
（√）F.通过墙报、板报等多种形式，宣传安全教育 （）G.其他：
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