评 价 等 级 序号 评价项目 质量要求 1 2 标准分 一级95% 二级85% 三级70% 实得分 合计 应查 项，实际查 项，其中: 一级 项， 二级 项， 三级 项 应得分 分，实得分 分，得分率为 % 核查结论：
施工单位项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日
建设单位项目负责人： 年 月 日 质量监督负责人： 年 月 日
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