湖北省医师执业注册体格检查表
姓 名 身份证号 工作单位 性 别 出生年月 联系电话 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔 症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ ∕ 血压 内科 呼吸系统 神经系统 身高 皮肤 外科 脊柱 四肢关节 其它 矫正左 色觉功能 右 眼底 听力 耳鼻喉科 唇腭 嗅觉 左耳 米 视力 右 其它 左耳 米 签字 医师意见 签字 医师意见 肛门生殖器 左 裸眼视力 眼科 腹部器官 其它 体重 颈部 医师意见 签字 mmHg 心脏 医师意见
耳鼻咽喉 其它 签字 心电图 检 查 医师签名： 胸部X线检 查 医师签名： 腹部B超检 查 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
