平湖市劳动和社会保障局文件 平劳社〔2010〕61号
关于印发平湖市职工基本医疗保险
基金检查方案的通知
市社会保险管理中心，各定点医疗机构、定点零售药店：
根据上级部署，决定对市职工基本医疗保险基金进行专项检查，现将《平湖市职工基本医疗保险基金检查方案》印发给你们，请遵照执行。
平湖市劳动和社会保障局 二○一○年七月十九日
—1—
平湖市职工基本医疗保险基金检查方案
为加强职工基本医疗保险基金监管，规范资金使用，促进医疗保险制度稳健运行，维护参保人员的合法权益，根据省人力资源和社会保障厅《关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（浙人社发〔2010〕183号）和《嘉兴市劳动和社会保障局关于印发嘉兴市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（嘉劳社〔2010〕52号）精神，决定开展职工基本医疗保险基金专项检查（下简称专项检查），检查方案如下：
一、检查目的
通过检查，查找基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规行为，提升监督水平，促进医保定点医疗机构、零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查依据
（一）人力资源和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（明电〔2010〕9号）、省人力资源和社会保障厅《关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（浙人社发〔2010〕183号）和《嘉兴市劳动和社会保障局关于印发嘉兴市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（嘉劳社〔2010〕52号）。
—2—
（二）国家、省、市医疗保险基金管理相关文件。 （三）经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的《定点服务协议》。
三、对象范围
市医疗保险经办机构及各定点医疗机构、定点零售药店。重点抽查市中医院、长海门诊部、沈燕君诊所、大勇诊所及所有定点零售药店。
四、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法和医疗保险执行情况。主要包括：市和本局制定的医保基金管理办法、医疗保险执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险经办机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；定点医疗机构、零售药店的服务协议签订和管理情况。
（三）2009年以来定点医疗机构、零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金使用的合法性、合规性，是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。必要时，可延伸到以前年度和享受医保待遇的参保人员。
本次检查的重点是定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况。根据基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索
—3—
等开展重点检查。
五、时间安排
7月中旬－8月上旬组织人员到相关定点医疗机构、零售药店进行抽查；8月中、下旬迎接嘉兴市抽查；9月迎接省里实地督查。
六、工作要求
（一）认真开展自查。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施，各相关单位要高度重视，切实加强组织领导，认真开展自查自纠。对检查发现的问题，要深入分析根源，制定整改措施。
（二）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关规定和服务协议作出相应处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法作出处理。
（三）建立长效机制。通过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查的方法、路径，总结积累检查经验，提高检查能力。同时，要认真总结经验，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
附：1．定点医疗机构检查项目 2．定点零售药店检查项目
—4—
附件1
定点医疗机构检查项目
序号 检查项目 具体内容 一 医保管理制度 1．是否建立医保部门工作职责、病例审核、处建立情况 方管理、奖惩等制度 2．开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况 门、急诊就医 管理情况 3．用药有无明显超量、超等违规情况 二 4．住院期间检查、治疗、用药是否符合规定 5．是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题 6．住院费用结算是否符合相关规定 三 住院就医管理 情况 7．是否签署知情同意书 8．收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况 四 收费情况
—5—
附件2
定点零售药店检查项目
序号 检查项目 具体内容 一 医保管理制度 1．是否建立配购药品的流程、服务公约、配售建立情况 规定等制度，并进行公示 2．有无套取现金情况 二 药品销售情况 3．是否存在刷医保卡换购非医疗保险药或其他商品 4．有无将自费药对应为医保目录药品 5．有无将乙类药品作为甲类药品结算 三 财务与结算管理 6．出入货单据、销售单据保存情况 7．实际销售与医保结算是否一致 执行平劳社8．是否有违反《加强城镇职工基本医疗保险定〔2008〕50号 点零售药店管理若干规定》的情况 文件情况 四
主题词：医疗保险 基金 检查 方案 通知
平湖市劳动和社会保障局办公室 2010年7月20日印发 共印57份
—6—
