右美托咪定在下肢骨科手术后硬膜外镇痛中的应用
目的：观察右美托咪定在下肢骨科手术术后硬膜外镇痛中的临床效果和不良反应。方法：选择60例下肢骨科手术患者，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为D组和M组，每组30例，于手术结束时经硬膜外导管注入负荷量，D组为右美托咪定8μg+0.125%罗哌卡因5 ml，M组为吗啡1 mg+0.125%罗哌卡因5 ml，随后连接镇痛泵行自控硬膜外镇痛，镇痛液D组为右美托咪定1μg/kg+0.125%罗哌卡因100 ml，M组为吗啡5 mg+0.125%罗哌卡因100 ml，背景剂量2 ml/h，追加剂量0.7 ml/h，锁定时间15 min。观察记录术后6、12、24、48 h患者VAS疼痛评分、BCS舒适度评分以及恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。结果：两组患者术后48 h内各时点VAS评分、BCS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），不良反应发生情况D组明显低于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：右美托咪定复合罗哌卡因用于下肢骨科手术的术后镇痛具有镇痛效果好、不良反应少、患者满意度高的优点，值得临床推广应用。
标签： 右美托咪定； 下肢手术； 硬膜外镇痛
骨科手术术后疼痛多较剧烈且持续时间长，影响早期功能锻炼和睡眠，妨碍患者康复。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统病理性重构，有可能发展为难以控制的慢性疼痛[1]。有效的硬膜外镇痛可减轻疼痛刺激，促进康复训练，有利于患者的愈后，但常用的硬膜外镇痛阿片类药物有皮肤瘙痒、恶心呕吐及尿潴留等不良反应。本研究旨在观察右美托咪定用于术后硬膜外镇痛的临床效果和不良反应，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年4月-2015年4月在笔者所在医院以腰硬联合麻醉下行下肢骨科手术患者60例，男31例，女29例，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：语言沟通障碍，精神类药物滥用，严重心肺基础疾病，椎管内麻醉禁忌证者。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组（D组）和吗啡组（M组），每组30例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。
1.2 方法
所有患者均不使用术前药物，入室后建立静脉通道，按需输注乳酸钠林格氏液及聚明胶肽注射液，常规监测BP、ECG、SpO2。于L3～4椎间隙穿刺行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因10～15 mg（0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml），阻滞平面调整至T10左右，术中可根据需要追加1.5%利多卡因4～6 ml，手术结束时行硬膜外自控镇痛，分别给予负荷剂量后接镇痛泵持续输注。负荷剂量D组右美托咪定8μg+0.125%罗哌卡因5 ml，M组吗啡1 mg+0.125%罗
哌卡因5 ml；镇痛泵药物D组为右美托咪定2μg/kg+0.125%罗哌卡因100 ml，M组为吗啡5 mg+0.125罗哌卡因100 ml，PCA参数为：背景输注剂量2 ml/h，单次给药剂量0.7 ml，锁定时间15 min。
1.3 观察指标
记录术后6、12、24、48 h患者VAS疼痛评分、BCS舒适度评分。VAS疼痛评分：0分为无痛，10分为可能的最剧烈疼痛，0～3分为满意，4～5分基本满意，5分以上为差。BCS舒适度评分：0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分，深呼吸时亦无痛；4分，咳嗽时亦无痛。不良反应：观察患者有无恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后不同时间VAS评分、BCS评分比较
两组患者术后6、12、24、48 h VAS评分、BCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。
2.2 两组患者不良反应情况比较
与M组比较，D组不良反应发生率较低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组均无呼吸抑制发生，详见表3。
3 讨论
术后疼痛是患者受到手术伤害刺激后产生的一种全身性应激反应，可影响机体自主神经和免疫系统功能，造成一系列术后紊乱，影响患者的愈后。下肢骨科手术大多创伤大，疼痛剧烈，影响早期功能锻炼[2]。而术后进行早期床上活动可以预防下肢静脉血栓，因此对患者手术后的镇痛尤为重要，不仅可减轻患者的痛苦，还可减少术后并发症的发生，有利于患者术后的康复。
硬膜外镇痛是术后镇痛最有效的方法之一，常以吗啡复合低浓度局部应用于临床，发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性[3]。硬膜外注入吗啡后，可经硬脊膜渗入蛛网膜下隙，在脑脊液中可产生较高浓度的吗啡，作用于脊髓或延髓网状结构系统，产生镇痛作用及呼吸抑制等不良反应。在临床应用过程中，使用吗啡时易出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应以及有呼吸抑制的潜在风险。
促进术后康复的麻醉管理要求尽量减少阿片类药物用量，推荐采用作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物的多模式管理[4]。近年来，非阿片类药物在术后镇痛中的应用越来越多，既能达到有效镇痛，又无明显的不良反应，成为临床麻醉医师探寻的焦点。
右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，与α2、α1肾上腺受体结合比例是1620∶1，对α2肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8倍。右美托咪定发挥其镇痛作用是通过激动脊髓及脊髓上甚至外周的α2受体产生的，激动脑桥及延髓上的α2受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，降低机体的应激反应水平。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感、稳定血流动力学，减少用量而无呼吸抑制等优点。在全身麻醉及神经阻滞麻醉中可辅助镇静、抑制应激反应，有较强的镇静镇痛作用，镇静接近于自然睡眠[5]。国内外已有较多研究证实了椎管内应用右美托咪定的安全性，现有报道椎管内右美托咪定的使用可增强局麻药作用效果，延长其运动和感觉阻滞维持时间，增强镇痛效应从而减少术后阿片类药物用量。本研究结果显示，D组与M组患者VAS和BCS评分相似，差异均无统计学意义（P>0.05），而不良反应发生情况D组明显低于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明右美托咪啶复合罗哌卡因可安全有效用于硬膜外镇痛，可以避免应用阿片类药物引起的恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应及呼吸抑制的风险。
综上所述，在下肢骨科手术术后硬膜外镇痛中，与吗啡复合罗哌卡因比较，右美托咪啶复合罗哌卡因具有相似的镇痛效果和舒适度，但较少发生不良反应，患者满意度更高，更易于被患者接受，适合于临床应用。
参考文献
[1]中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志，2008，28（1）：78-81.
[2]邓宏平，黄兰菊，黄涌.静脉泵注布托啡诺联合鞘内吗啡用于下肢骨科手术术后镇痛的观察[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（7）：527-528.
[3]中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2014：208-214.
[4]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.
[5]林晓峰，罗德兴，江鹏.右美托咪啶在腰硬联合麻醉下髋关节置换术中的应用研究[J].中外医学研究，2013，11（14）：112-113.
