肺结核病并发咯血141例护理体会
咯血是肺结核的常见并发症之一，约1/3肺结核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，来势凶险，常可引起窒息及失血性休克，是造成死亡的主要因素。做好护理工作对咯血的预防和治疗起着重要的作用。现将141例肺结核患者并发咯血的护理体会总结如下。
资料与方法
我科2000～2006年共收治肺结核病并发咯血患者141例，男78例，女63例，年龄18～74岁，其中18～29岁20例，30～59岁44例，60岁以上77例。咯血量500ml以上36例，短时间内咯血1500ml以上25例，数日内咯血1500～2000ml40例。初治咯血94例，反复咯血47例。
护 理
（1）精神护理：大咯血的患者大多数精神紧张、恐惧、烦躁，特别是初次咯血的患者，由于心情紧张使心跳加快、血压增高，而致咯血不止。当血块阻塞气道时，由于紧张更易加重，出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、咽部痉挛而发生窒息。因而稳定患者紧张情绪至关重要，并鼓励患者将血随时咯出，但不要用力咳嗽。咯血时护士必须守护在旁，耐心做好患者的思想工作，以亲切的态度关心患者，取得患者的信任和合作。
（2）一般护理：①绝对卧床休息，待血止住1周后或痰中带血丝方可让患者下床大小便。②卧位：咯血患者的体位十分重要，以便于引流血液，保证气道畅通及保护健侧肺功能为原则，一般取患侧卧位最为安全。对咯血量较多的患者，避免仰卧、半卧位及坐位。应抬高床头15cm，这样能减少下肢及下腔血液回流到胸腔，减低肺循环的压力，有利于破坏的血管收缩，及早堵塞裂口而止血。又可防止患侧的分泌物及血液流向健侧而引起病灶的扩散。对咯血不明显或痰中带血的患者，可取仰卧位，头偏向一侧，以利于血的咯出。③饮食：患者在大咯血时应暂时禁食，咯血稍好时，可进温凉流质饮食。止血3天后可以进营养丰富的食物及水果，但饮食不宜过热，避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，严禁饮酒及吸烟。④保持大便通畅：大咯血的患者因长时间绝对卧床休息，易引起便秘，在大便时用力过大或屏气，又可引起咯血或晕厥，如有便秘者，可给开塞露及果导片等导泻剂，也可用温生理盐水灌肠。⑤发热的护理：咯血的患者，大多数体温为低热，可予物理降温，大量饮水，必要时服用退热药物。如体温在39℃以上按高热患者进行护理。⑥密切观察病情变化：大多数咯血的患者在咯血前有先兆症状，如自感胸闷、咳嗽、发热、心慌、喉痒，部分患者自觉胸内发热，有血腥味及痰中带血丝等。对患者的自诉必须引起注意。嘱患者卧床休息，并按照医嘱给适当的镇静止咳剂。经常巡视病房，并做好抢救的准备工作。对大咯血的患者应准确记录每次咯血量，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸及尿量等。⑦止血剂的应用：在无禁忌证（如孕妇、高血压、冠心病、心衰等）的情况下，首先选用脑垂体后叶素5～10IU，加入25％葡萄糖液20～40ml缓慢静注，对中量或大咯血
不止的患者，可在静推后用10～20IU脑垂体后叶素，加入500ml5％葡萄糖液缓慢静滴，止血效果迅速。在用此药的同时，应向患者介绍此药可引起的不良反應，如恶心、头晕、腹胀、便意、尿意等。消除患者思想顾虑和恐慌，也有的患者在注射过程中立即要大便，应先准备好便盆，帮助患者在床上大便。普鲁卡因具有扩张血管降低肺循环压力的作用，对脑垂体后叶素有禁忌证的患者可选用1％～2％普鲁卡因5～10ml，加入25％葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，或150～300mg普鲁卡因加入5％葡萄糖液500ml内，静滴。⑧吸氧：有呼吸功能不全、咳嗽、排痰困难者，可给低流量吸氧。
（3）大咯血窒息的抢救和护理：体位引流：是抢救咯血窒息简易而行之有效方法。如果发现患者在咯血过程中突然停止，口鼻呛出少量血液，烦躁不安、呼吸困难等，在通知医师的同时，应立即将患者的上半身拖向床下，提起患者下半身或使患者取45°。患侧倾斜，头低脚高体位，鼓励患者用力咳嗽，消除口腔咽部的血块。同时拍击患者的背部，促使呼吸道内血液和血块的排除。如症状逐渐加重，患者出现神志不清、极度呼吸困难、明显发绀、牙关紧闭、张口瞠目、抽搐、四肢冰冷、尿失禁等症状，在保持呼吸道通畅下，撬开牙关，塞以牙垫，用手挖出血块，亦可通过口鼻腔插粗管（橡皮管）至咽喉部，进行吸引清除积血，同时刺激咽喉部，一旦引发咳嗽反射咯出血块则能解除窒息。当然抢救中除实施上述措施或手段外，还必须及时选择好的血管，选用9号以上的无菌针头便于紧急输血，建立并维持输血通道，以配合扩容止血等医疗装置。
讨 论
（1）重视精神护理：护士要有良好的服务态度，在抢救患者时表现出冷静、沉着、关心、体贴，善于从患者的言行中及时发现问题，掌握患者的心理活动，妥善及时地解除患者的精神负担，将能大大的改善和提高治疗效果。护士熟练的技术亦可以明显影响和稳定患者的情绪，特别初次咯血的患者，对咯血恐惧心理较高，在咯血过程中挣扎不止，这样会直接影响治疗效果。必须做耐心细致的思想工作，并解释咯血只代表病变血管的损坏，不代表病情的轻重及恶化，让患者消除精神上的压力，鼓励患者要有战胜疾病的信心，与医生配合好，尽快止血。
（2）警惕再次咯血：咯血的患者救治中再次咯血并非少见，在观察护理中必须予以重视。
（3）密切观察病情：认真细致地观察病情，注意患者呼吸道是否通畅，如在深度睡眠中突然发生大咯血者，应警惕窒息的发生。护士须亲自守护，并做好一切抢救准备工作，在出现先兆窒息症状时，积极抢救则能取得良好的效果。
（4）重视心理护理：了解患者的思想情绪，祛除不良因素，进行持之以恒的护理是必须的，特别对咯血的年轻患者，首先要缩小医患之间的距离。与患者亲属取得密切配合，创造良好的治疗康复条件，提高医护人员的自身修养，使心理护理在患者的治疗康复中起到不可估量的作用。
