１１８２ ２００３．３１０－３１１． 医学理论与实践２００８年第２１卷第１Ｏ期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ ８Ｌ Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔ ２００８ 收稿日期２００８－０４－０９ ７王广舜，张建生，韩恩昆．甲状腺喉返神经损伤相关因素分析［Ｊ］ 天津医药，２００６，３４（９）：６５７—６５８． （编辑晓旭） 胸内甲状腺肿的诊断和外科治疗（附１３例报告） 李智斌湖北省老河口市第二医院普、胸外科４４１８００ 摘要 目的：回顾性总结胸内甲状腺肿的诊断及外科治疗经验。方法：收集我院１９９２年一２００６年收治的ｌ３例本病 患者有关资料加以整理分析。结果：本组患者术前１２例得到确诊，１例误诊。全组均经手术治愈，术后病理诊断：甲 状腺腺瘤８例，结节性甲状腺肿，正常甲状腺组织各２例，桥本氏甲状腺炎１例。随访２～１Ｏ年，全组无复发。结论： 本病诊断主要靠病史，体检，ｘ线及ＣＴ检查。位于前上纵隔的胸内甲状腺，其胸内病灶与颈部甲状腺相连，Ｘ线透 视可见肿物随吞咽移动，是本病与其它前上纵隔肿瘤鉴别的依据。治疗首选手术。喉返神经损伤是术后重要并发 症。依据肿物不同情况采取不同的手术径路。颈前低位领壮切口适合大多数病灶位于前上纵隔的病例。估计操作 困难病变达主动脉弓以下者，宜行胸骨切开或开胸处理。 关键词胸内甲状腺肿诊断手术治疗 中图分类号：Ｒ５８１．３文献标识码：Ｂ文章编号：１００１—７５８５（２００８）１０－１１８２—０２ 胸内甲状腺肿是指肿大甲状腺部分或全部位于胸廓人 口以下，目前多认为肿大的甲状腺体积５０％以上位于胸廓人 口以下者为胸内甲状腺肿［１］。其组织类型主要为结节性甲 状腺肿、甲状腺腺瘤，极少数为正常甲状腺组织、甲状腺癌。 １临床资料 １．１一般资料本组１３例患者，男性４例，女性９例；年龄 ４５￣７８岁；平均６２岁，病史１５ｄ￣３０年。 颈前两层筋膜之间’，两侧有颈前肌群。在吞咽运动、胸 腔负压吸引及甲状腺本身重力作用下，逐渐肿大的甲状腺向 胸内坠人＿２］。肿物多位于前上纵隔，少数位于中、后纵隔。 临床上分为：（１）坠人性胸内甲状腺肿，颈部甲状腺肿顺气管 前筋膜下坠入胸腔而形成，临床此类病例占６Ｏ ～ ７０％＿３“］，本组１１例占８５％。（２）迷走性胸内甲状腺肿，由胚 胎时期留在纵隔内的甲状腺组织发展而来，胸内异位甲状腺 与颈部甲状腺不相连＿４］，临床较少见，本组仅２例。本病组 织类型主要为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿，少数为正常甲 状腺组织、桥本氏甲状腺炎或甲状腺癌［３］。本病的诊断、治 疗与颈部甲状腺肿既有相同之处，亦有其自身的一些特点。 １．２临床表现干咳、胸痛、胸闷、憋气７例，吞咽困难３ 例。其中９例颈部可扪及肿物；无自觉不适３例。Ｘ线胸片 ＣＴ检查提示胸内肿物与颈部甲状腺相连１１例，２例不与颈 部甲状腺相连。肿物位于右前上纵隔６例，左前上纵隔４ 例，前上纵隔２例，左下后纵隔１例。９例行Ｘ线透视下动 态观察，均见肿物随吞咽上下移动。术前ｌ１例诊断为坠人 胸内甲状腺肿诊断主要依靠病史、体征、Ｘ线、ＣＴ检查 ｘ线片通常可见上纵隔增宽或有肿物阴影，上缘可伸出于颈 部，多伴有气管压迫移位，透视下肿块影可随吞咽上下移 性胸内甲状腺肿，１例迷走性胸内甲状腺肿误诊为神经纤维 瘤，１例误诊为胸腺瘤。 １．３治疗全组均在全麻气管插管下行手术治疗。１１例取 动＿３］。本组透视９例，均见肿物随吞咽上下移动，此征象为 坠人性胸内甲状腺肿特有。诊断本病时应注意与其他前上 纵隔肿瘤如畸胎瘤、胸腺瘤、前纵隔型肺癌等鉴别。鉴别诊 低位颈横切口，１例取低位颈横切口辅以第三肋间前外侧切 口，１例去正中胸骨劈开切口。手术以甲状腺叶切除、甲状腺 次全切除为主。肿瘤大小约４￣１８ｃｍ。 ２结果 断主要依据：（１）坠人性胸内甲状腺肿，在体检时颈部甲状腺 因坠入胸腔而触不到下界，其他前上纵隔肿瘤患者颈部甲状 腺一般正常；（２）ｘ光片可见本病患者胸内病灶与颈部甲状 腺相连，其它上纵隔肿瘤病灶与甲状腺不相连；（３）Ｘ光透视 下吞咽时坠入性甲状腺肿病灶阴影可随吞咽移动，其它上纵 术后恢复顺利，２例出现术后近期声嘶，余无并发症。术 后病理诊断：甲状腺瘤８例（其中５例有囊性变），结节性甲 状腺肿２例，正常甲状腺组织２例，桥本氏甲状腺炎１例。 随防８～１０年５例，随访４年５例，随访２年３例，全组健存 隔肿瘤阴影不移动；（４）ＣＴ检查对鉴别诊断有帮助，胸内甲状 腺有典型征象：①与颈部甲状腺相连续；②边界清楚；③伴有 点状、环状钙化或囊性变；④密度不均匀，增强扫描有增强效 无复发。２例术后声嘶分别于３个月，４个月恢复正常。１例 桥本氏甲状腺术后３个月出现怕冷、厌食等甲状腺功能底下 症状 口服甲状腺素片４０ｍｇ／ｄ后症状消失。 ３讨论 果但伴有不增强的低密度区；⑤常伴有气管移位；⑥ＣＴ值高 于周围肌肉组织＿５］。对于位于中、后纵隔的迷走性胸内甲状 腺肿，目前尚无满意的辅助检查能将其与其他纵隔肿瘤相鉴 别。碘１３１扫描仅少数有功能的胸内甲状腺肿可显示阳性。 胸内甲状腺肿首选手术治疗，不论有无压迫症状、结节 性肿大或腺瘤、是否恶变均应做手术切除。长期拖延，肿瘤 胸内甲状腺肿的临床症状多由于肿块压迫周围器官引 起，如压迫气管、食管、血管、胸膜及神经。症状的轻重与肿 块的大小、部位有关。部分病人全部位于胸廓以下。往往诉 颈部肿物若干年后，肿物缩小或消失，这是由于甲状腺位于 逐渐增大或恶变后将给手术带来困难，增加手术危险性，并 医学理论与实践２００８年第２ｌ卷第１Ｏ期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１０，Ｏｃｔ ２００８ 随时会因头部位置改变，呼吸道感染或腺瘤囊性变、囊内出 血而突然窒息死亡Ｌ６］。术前应常规作气管 Ｖ实验，颈部 总之，胸内甲状腺肿手术切口选择原则为创伤小，暴露 好，易游离并保护喉返神经，止血彻底，安全可靠。并发症少。 一摄ｘ线片了解气管移位、受压情况，判断气管有无软化及软 般而言，宜先行衣领式切口。估计操作有困难，病变达主 化程度，同时摄胸部正侧位ｘ线片，了解坠入胸骨后腺肿的 位置和程度，以作可能开胸的准备。有吞咽困难者尚需作食 道摄片。胸骨后腺肿对气管影响大，为便于麻醉管理，防止 动脉弓下者，应行胸骨切口或开胸处理。术后，首先要预防 气道梗阻及呼吸道感染，特别是伴气管软化者。患者应取半 卧位，有利肺部气体交换及颈部回流；鼓励患者作深呼吸及 咳嗽动作，促进气道分泌物排出，防止淤积；有稠厚分泌物者 术中摘除腺肿时因牵拉、压迫气管引起窒息，麻醉应选用气 管内插管麻醉。手术切口选择有一下几种：①颈部低位领式 切口：大多数位于前上纵隔的坠人性胸内甲状腺可经此切口 取出。先切断一侧颈部带状肌下端，结扎切断甲状腺上动静 脉及甲状腺中静脉。用手指沿肿物包膜作钝性分离，将肿物 下极向上抬起。多数可将胸骨后甲状腺肿物拉倒颈部，然后 将肿物向前翻转，解剖并保护喉返神经，小心结扎甲状腺下 进行雾化吸人，稀释痰液；注意肺部体征，了解有无气胸存 在；应用有效抗生素。术后应用激素（如地塞米松）２ｄ，以防 止喉头水肿，促进创伤恢复。引流管持续低负压引流，防止 积液，保证分离窝腔隙尽快粘合，术后４８￣７２ｈ拔除引流管。 对结节性甲状腺肿患者术后尚需口服甲状腺素片以补充、调 节甲状腺功能，防止结节复发。 参考文献 动静脉。如肿块过大，可先切断甲状腺颈部将甲状腺与气管 分离，在甲状腺与气管间解剖神经，将肿物连同患侧甲状腺 叶一并切除。如肿物囊性，可先抽取囊内液体，减少体积，再 １ Ｋａｔｌｉｃ ＭＲ，Ｗａｎｇ Ｃ，Ｇｒｉｌｌｏ ＨＣ．Ｓｕｂｓｔｅｒｎａｌ ｇｏｉｔｅｒ（Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒ 取出肿物。此法创伤小，易保护喉返神经。本组１１例采用 此法，均为术前诊断明确者，其中２例术中处理甲状腺下动 Ｓｕｒｇ，１９８５，３９（４）：３９１． ２ Ｓｉｎｇｈ Ｂ，Ｌｙｃｅｎｔｅ ＦＥ，Ｓｈａｈａ ＡＲ．Ｓｕｂｓｔｅｒｎａｌ ｇｏｉｔｅｒ；ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅ— 脉时略显困难。②低位领式切口加胸骨正中切口：在低位领 式切口下方垂直延长呈Ｙ形，纵切胸骨上半部，扩大胸廓入 口进行操作。适用于肿物达主动脉弓下水平，肿物较大，血 ｖｉｅｗ（Ｊ３．Ａｍ Ｊ Ｏｔｏｌ，１９９４，１５（３）：４０９． ３ 黄孝迈，主编．现代胸外科学（Ｍ３．ｊＥ京：人民军医出版社， １９９１．２６６． 供来自胸内，曾作过手术形成瘢痕粘连，有上腔静脉压迫，考 虑肿物与血管关系密切或有恶变者。虽创伤稍大，但术野暴 ４李树业，岳长生，主编．头颈肿瘤手术学（Ｍ３．西安：陕西科学技术 出版社，１９９３．３７６． ５胡华成．影象技术在纵隔肿瘤诊断中的应用（Ｊ３．实用内科杂志， １９９１，１１：６０３． 露好，止血彻底，安全。③胸骨正中切开法：本组１例采用此 法。系误诊为纵隔肿瘤者（胸腺瘤），本法虽术野暴露好，但 因创伤较大，较少采用。④开胸法：取前胸第三肋间切口，适 ６王自生．巨大胸内甲状腺肿的外科治疗ＥＪ３．医学杂志， １９８４，９：２０５． 伸 用于不伴颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿，较大的完全坠入 性胸内甲状腺肿不能从颈部取出或诊断不清者。术野较宽 阔，暴露良好，但不易处理甲状腺下动脉，易损伤喉返神经。 收稿日期２００８－０５—０６ （编辑雪松） 本组１例采用此法，术后出现喉返神经损伤。 甲氨喋呤与来氟米特联合治疗类风湿关节炎２ ５例临床分析 黄祖凤关键词 类风湿关节炎 甲氨喋呤江西省新余市人民医院风湿内科３３８０００ 来氟米特 中图分类号：Ｒ５９３．２２文献标识码：Ｂ文章编号：１００１—７５８５（２００８）１０～１１８３—０２ 类风湿关节炎（ＲＡ）是一种自身免疫性疾病，基本病理 特征为血管炎和滑膜炎，随病情进展可出现软骨和骨质破 坏，治疗不及时可出现畸形，最终可致残，严重影响患者的生 活质量。甲氨喋呤（ＭＴＸ）是一种传统的应用最广的治疗类 年３月在我院门诊就诊者，其中男８例，女１７例，年龄２１～ ６２岁，病程２～６５月。所有病例均符合美国风湿病学院 （ＡＣＲ）１９８７年ＲＡ分类标准，且均处疾病活动期。活动期是 指符合以下５项中的４项者：（１）休息时关节中度疼痛；（２） 晨僵≥ｌｈ；（３）３个或３个以上关节肿胀；（４）关节压痛≥５个 关节；（５）血沉＞２８ｒｎｍ／ｈｃ￣］。 １．２方法ＭＴＸ口服７．５～１５ｒａｇ，每周一次；ＬＦ（爱若华 风湿关节炎药物；来氟米特（ＬＦ）是一种新型的免疫抑制剂， 具有免疫抑制及抗增殖作用，目前已广泛用于治疗ＲＡ，两者 均为治疗ＲＡ的慢作用药物。我院自２００７年６月一２００８年 ３月对门诊２５例ＲＡ患者应用ＭＴＸ联合ＬＦ治疗，取得了 较满意疗效。 １资料与方法 １．１一般资料２５例ＲＡ患者均来自２００７年６月一２００８ 苏州长征一欣凯制药有限公司）前３ｄ给予负荷量５０ｍｇ／ｄ，之 后维持在２０ｍｇ／ｄ，所有患者均每天Ｅｌ服叶酸５ｒａｇ，并在治疗 前３个月加服双氯芬酸钠５０ｍｇ，每日２次。治疗期间每２ 周～１月随访，记录关节肿痛数、晨僵时间，分别查血常规、尿
