维普资讯 http://www.cqvip.com 宁夏医学杂志２００７年７月第２９卷第７期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕ１．２００７，Ｖｏｌ ２９，Ｎｏ．．７ ３．３精细的显微外科修复是神经功能取得良好恢 合后激素局部在吻合口外敷，涂抹透明质酸钠防止 复的基础：神经的精细对位是神经修复的基础。我 黏连，术后患肢固定于神经松弛位，应用神经营养药 们强调所有的神经吻合必须在显微或放大镜下，易 物直至神经功能恢复。 于分辨神经外膜营养血管的走行方向及神经束的自 对于术后康复，主要应用经皮低频脉冲电刺激 然形态＿３ Ｊ。同时应用专用的无创缝合线进行精细缝 治疗，按摩与被动运动、传递冲动、主动、助力、抗阻 合。小间隙的最佳距离目前尚无统一标准，按照 运动及实用功能训练等基本方法。 Ｓｅｃｋｅｌ的实验数据，应以３—５ｍｍ为佳。对于神经撕 脱伤及陈１日损伤，术中必须用保险刀片将神经断端 ［参考文献］ 切除至正常神经束外露后，同时触及神经干无空虚 ［１］杨庆民，费绍波．外周神经损伤的临床治疗［Ｊ］．中华显微外科 感，根据神经断端的距离，参照顾玉东提出的神经移 杂志，２００５，３：２８２－２８３． 植的最佳指征 Ｊ，即神经缺损的距离超过神经直径 ［２］戚剑，劳镇国，陈裕充，等．术中电生理检测在外周神经损伤中 的应用［Ｊ］．中华显微外科杂志，２００４，２７：２４９－２５１． 的４倍以上者，应采用神经移植。 ［３］刘志雄，张伯勋．周围神经外科学［Ｍ］．北京：北京科学技术出 ３．４术后长期应用神经营养等药物及系统的康复 版社，２００４．１６４～１６６． 训练：临床上常用的神经营养药物包括弥可保等，它 ［４］ 顾玉东．周围神经损伤的基本概念与治疗原则［Ｊ］．中华手外科 是含有甲基的维生素Ｂ。 ，具有明确的促进神经再生 杂志，２００２，１８：１２９． 的作用 Ｊ。地巴唑是周围神经的微血管扩张剂，有 ［５］ 童德迪，李庆泰，田光磊，等．弥可保对断指再植后感觉恢复的 疗效评价［Ｊ］．中华手外科杂志，２００６，２２（６）：３２４—３２６． 改善周围神经微循环的作用。激素类药物全身用药 ［６］林森，徐建光．功能性电刺激在周围神经损伤修复中的研究进 副作用较大。神经营养因子在神经生长发育中的作 展［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２００５，１９（８）：６６９—６７１． 用，临床实用价值尚未得到证实。我科采用神经吻 ［收稿日期］２００７—０１—１５ ［责任编辑］杨自革 文章编号：１００１—５９４９（２００７）０７—０６３５—０２ ・经验交流・ 多发伤伴骨折的早期手术救治８７例体会 韩曙光，赵会平 ［摘要］ 目的 分析急诊手术早期救治多发伤中伴骨折的疗效。方法对８７例多发伤伴骨折，伤后早期行 多发伤救治同时行骨折手术。结果成功手术８１例，治愈出院７９例，死于脑挫裂伤、胸腹部外伤、ＡＲＤＳ、ＦＥＳ、 ＭＯＦ等８例。获随访ｌ０—２４个月．６６例中，有功能障碍４例，骨折延迟愈合８例，骨不连２例，髓内钉断钉或退出３ 例，感染１例，合并神经损伤恢复４例、未恢复２例。结论对多发伤伴骨折采取急诊手术治疗，能减少并发症，提 高救治率，降低伤残率。 一 ［关键词］ 多发伤；骨折；急诊 ［中图分类号］Ｒ６８３ ［文献标识码］Ｂ 对２００２年３月一２００５年１Ｏ月救治的８７例多 血气胸３３例，腹部损伤２１例，胸腹联合伤１Ｏ例。合 发伤伴骨折病历进行总结分析。 并休克３６例，窒息１２例，昏迷２３例，开放伤３４例， １资料与方法 合并神经损伤６例。伤情评定按ＩＳＳ，≤１５分２４例， １．１一般资料：本组８７例，男性６８例，女性１９例； １６—３Ｏ分２７例，Ｉ＞３１分３６例。 年龄１４—７５岁，平均３５．６岁。致伤原因：井下砸伤 １．２治疗方法：颅内血肿清除术１６例，血气胸闭式 ３１例，车祸伤２７例，机器压伤及坠落伤１５例，其它 引流术３３例，腹部手术２１例，脊椎骨折神经探查减 １４例。损伤情况：本组骨折１０４处，其中颈椎骨折６ 压ＧＳＳ一Ⅱ内固定术１２例。骨科手术包括：解剖钢 例，肱骨骨折９例，腰椎骨折１２例，尺桡骨骨折１２ 板螺丝钉固定１３处，重建钢板３５处，股骨髓内钉９ 例，骨盆骨折８例，股骨粗隆部骨折６例，股骨干骨折 处，胫骨髓内钉ｌ１处，Ｌ或Ｔ型钢板固定７处，ＤＨＳ ８例，股骨髁上骨折４例，胫骨平台骨折７例，胫腓骨 内固定６处，ＤＣＳ内固定３处，胫骨外固定支架２例， 骨折１７例，踝关节骨折１５例。伴颅脑损伤２７例， 骨盆外固定支架１例，截肢术２例。骨科手术时机： 【作者单位］宁夏石嘴山中心医院，宁夏石嘴山７５３２００ 伤后４８小时内行颅脑、胸腹手术，同时或随后２４小 维普资讯 http://www.cqvip.com 宁夏医学杂志２００７年７月第２９卷第７期Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ．Ｊｕ１．２００７。Ｖ０ｌ ２９，Ｎｏ．７ 在其他脏器手术的同时或随后２４ 时内行骨科手术８１例。伤后１２小时内５４例，１２— 器伤而需手术者，２４小时内２Ｏ例，２４—４８小时内７例。３４例开放性 小时进行内固定。本组发生ＡＲＤＳ １例，ＦＥＳ １例及 骨折急诊清创，按Ｇｕｓｔｉｌｏ—Ａｎｄｅｒｓｏｎ分类：Ⅱ型１４ ＭＯＦ １例在４８小时内均未对四肢骨折实施相应的 例，Ⅲａ型１２例，ＨＩｂ型４例，ⅢＣ型２例，Ⅳ型２例； 手术治疗，而早期对骨折实施手术者无一例发生 内固定术３２例，清创缝合术２０例，清创后未缝合切 ＡＲＤＳ、ＦＥＳ。 口者４例，清创无法再植截肢术２例。 ３．３及时正确的诊断和手术是救治的关键：多发伤 伴骨折患者由于部分病人呈昏迷或休克，不能准确 ２结果 个别急诊医师缺乏对多发伤伴骨折 本组８７例病人成功手术８１例，治愈出院７９例。 主诉伤痛部位，死亡８例，其中在伤后４８小时内因重度脑挫裂伤、严 重胸腹部外伤死亡５例，伤后２—１４天死于急性呼吸 窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、脂肪栓塞综合征（ＦＥＳ）、多脏 器功能衰竭（ＭＯＦ）３例。获１０—２４个月随访６６例， 其中５６例骨折达到解剖复位，１０例接近解剖复位。 有功能障碍４例，骨折延迟愈合８例，骨不连２例，髓 内钉断钉或退出３例，皮瓣坏死感染１例（无骨髓炎 发生）行转移皮瓣后愈合；于术后１０—２４个月取出 内固定５９例，骨不连行内固定取出后植骨加外固定 支架７—１３个月痊愈２例。合并神经损伤全部恢复 ４例，未恢复２例。 ３讨论 ３．１ 遵循“先救命后手术”的救治原则：急救中首先 确保呼吸道通畅，必要时气管插管，快速给氧。建立 ２条以上静脉通道，维持有效循环血容量。严重开放 性肢体骨折，全身情况差，肢体保留可能性不大，最 好尽快做截肢术。本组８１例多发伤均在受伤２４小 时内急诊行颅脑血肿清除术、胸腔闭式引流术、剖腹 探查术的同时或随后进行骨折手术，大多数取得满 意的临床疗效。本组中２例开放性肢体毁损性粉碎 骨折，行急诊截肢术。 ３．２ 多发伤中骨折早期手术时机的选择：随着医疗 技术水平的提高，尤其是麻醉、复苏及内固定技术的 发展，对多发伤伴骨折患者，只要病情允许，能在急 诊阶段的手术，应尽量２４小时内、最迟不超过４８小 时内急诊手术。其原因与手术后骨折端的稳定、麻 醉镇痛药物的应用，减少及解除外固定或牵引能迅 速缓解疼痛，便于体位变化，使躯干活动度加大有 关…。开放性骨折早期固定时能彻底清创，有助于 防止伤口感染和促进创伤的愈合。本组７４例多发 伤伴骨折均在受伤后２４小时内急诊手术内固定，而 且在一次麻醉过程中完成不同部位的手术。合并脏 诊断的经验，容易出现误诊或漏诊。早期漏诊率约 ７．６％ Ｊ。为了减少漏诊率，我们体会诊断中除掌握 受伤史及受伤机制外，还应对伤员应进行迅速完整 的神经系统和全身的物理检查，熟练运用胸、腹穿刺 术，对可疑部位损伤需行ｘ线、Ｂ超或ＣＴ等必要的 检查，进行综合分析，早期诊断，及时抢救。本组８７ 例患者就诊后均行ｘ线、Ｂ超或ＣＴ必要检查。 ３．４防治创伤并发症及促进多发伤骨折的早期康 复：伤后数小时内是严重多发伤患者死亡的高峰，其 主要原因为出血。因此，及时控制出血，减轻缺血缺 氧损害在严重多发伤早期救治中至关重要 Ｊ。本组 病例常见的并发症是创伤失血性休克，占５８．６％，还 有急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、脂肪栓塞综合征 （ＦＥＳ）、多脏器功能衰竭（ＭＯＦ）及神经血管损伤等 其他并发症。多发伤骨折的早期手术一方面降低 ＡＲＤＳ、ＦＥＳ等并发症【４ Ｊ，同时因确切有效的固定，为 早期肢体关节的功能锻炼创造了条件，从而减少了 关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合等并发 症发生。 ［参考文献】 ［１］Ｂｒｕｎｄａｇｅ ＳＩ，ＭｅＧｈａｎＲ，ＪｕｒｋｏｖｉｃｈＧＪ，ｅｔａ１．Ｔｉｍｉｎｇ ｏｆｆｅｍｕｒｆｒａｃ・ ｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ ｈｅａｄ ｉｎ・ ｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｔｒａｕｍａ，２００２，５２：２９９—３０７． ［２］ Ｍｅｅｋ ＲＮ，Ｖｉｖｏｄａ ＥＥ，Ｐｉｒａｎｉ Ｓ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｌｏｎ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｍｕｌ・－ｔｉｐｌｅ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｙｐｅ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｔｒｅａｔ・ ｍｅｎｔ：Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｉｔｖｅ ａｇｅ ｎａｄ ｉｎｊｕｒｙ—ｍａｔｃｈｅｄ ｓｅｍｅｓ［ＪＪ．ｉｎｊｕｙｒ， １９８６．１７：２—４． ［３］ 黄显凯，蒋耀光，周建，等．严重多发伤损伤特点及其救治［Ｊ］． 创伤外科杂志，２００２，４：３４６—３４９． ［４］Ｔｓｃｈｅｍｅ Ｈ，Ｒｅｇｅｌ Ｇ，Ｐａｐｅ ＨＣ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆＬｘａｉｔｏｎ ｏｆ ｍｕｌｉｔｐｌｅ ｆａｒｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｐａｉｔｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｔｒａｕｍａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｃｈ，１９９８，３４７：６２—７８． ［收稿日期］２００６一ｌ１一ｌ５ ［责任编辑］杨自革
