工程名称： 编号： 施工机械方案审批手安全许可续（完整√，验收手续不完整╳） （有√，无╳） 安全设施安全许可验收手续（有√，无╳） 安全交底（已√，无╳）序 号 安全监理 备注 （检查日期） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 对分包单位进场安全交底 地下工程 模板工程 吊装工程 施工用电 脚手架 塔式起重机 施工升降机 井架、龙门架 其它机械 装饰工程 拆除爆破
项目总监理工程师： 安全监理人员：
年 月 日 年 月 日
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