我国分级诊疗制度实施现状及思考

岳秋颖;万晓文

【摘 要】随着新医改的不断推进,我国在“健康中国”事业上取得了瞩目成绩,但医疗资源配置不均衡,无序就医问题并没有得到根本改变,“看病难、看病贵”仍然是当前困扰医改的难点、热点.笔者在系统总结分级诊疗试点实施现状及存在问题的基础上,从主导、基层医疗服务能力建设、医联体利益分配机制、医保支撑和宣传等方面提出了对策建议,以推动我国分级诊疗制度的健康发展. 【期刊名称】《现代医院管理》 【年(卷),期】2018(016)002 【总页数】4页(P20-23)

【关键词】分级诊疗;医疗联合体;健康发展;对策 【作 者】岳秋颖;万晓文

【作者单位】江西中医药大学经济与管理学院,南昌市330000;江西中医药大学经济与管理学院,南昌市330000 【正文语种】中 文 【中图分类】R197

2015 年9 月，印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，提出到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度的目标[1]。推进分级诊疗制度建设，是

深化医改的迫切需要，也是深化医疗卫生服务供给侧结构性改革的重要举措，更是建立基本医疗卫生制度的必由之路[2]。一旦形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式体系，各级医疗机构功能定位将重构，区域内医疗资源也会得到有效整合和充分利用，从而为居民提供高效、有序、连续、同质化的医疗服务，实现合理的就医秩序。 1 分级诊疗的概念

分级诊疗是指将疾病按照轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，急慢分治，要求不同级别的医疗机构承担不同等级的疾病治疗，明确分工，实现有序就医[3]。分级诊疗制度的实施涉及卫生行政、医疗保险等多个部门，是一项复杂的系统工程，需要多部门协调合作。 2 分级诊疗实施现状

目前，全国共28 个省份的1 043 个县( 市、区) 开展了分级诊疗试点，30 个省份的1 415 个县( 市、区) 开展了基层首诊责任制试点[4]。试点地市约占全国城市总数的88.1%。各地因地制宜，借鉴国际和国内经验，逐渐形成了各具特色的分级诊疗总体思路和措施。通过文献研究发现，各地在试点实施中，均将提高基层医疗服务能力、组建医联体、完善医保支付和开展信息化建设作为工作重点。研究选择了北京、上海、厦门、浙江和安徽等具有代表性的试点省市作为研究对象(见表1)。

由表1可以看出，从供给侧改革的角度来看，形成了两种模式：一是主动引导式(如厦门市、上海市)，通过改变服务供给方式，柔性引导患者需求的改变，形成健康管理、预防、诊断、治疗、康复的一体化长期健康服务。二是被动式(如北京市、浙江省、安徽省)，通过建立联合体，横向和纵向整合医疗资源，患者可根据需求选择就医机构。 2.1 落实基层首诊

基层首诊是分级诊疗体系的“网底”，也是分级诊疗制度能否成功实施的关键环节。各地均针对落实基层首诊，提升基层医疗服务能力采取了一些有效的措施(见表2)。 基层首诊有两个关键点：一是群众自愿。以上海为代表的家庭医生签约制就是引导群众自愿的有效途径，上海自2011年开始构建家庭医生制度，目前家庭医生“1+1+1”签约服务试点已覆盖所有社区[5]，以就诊方便、低费用、服务态度好等优势获得居民认可；二是基层建设。包括人才培养和平台建设。在基层医务人员能力提升方面坚持“输血”与“造血”并重原则。安徽省将基层人才培养的重点放在全科医生的培养上，并建立在执业和职称上“一专一全”制度，对城市医院中高级职称的医师进行全科医生的转岗培训，以此来引导优质医疗资源从事全科医疗服务；上海市提出要加强建设基层临床药师队伍，保证基层用药。北京市则在全市区域内开展医疗机构空白村建设，确保医疗服务的可及性。基层人才建设核心在于吸引及留住人才，绩效考核制度改革是关键。对此，各试点城市在加大投入、提高医务人员工资待遇、扩充编制、鼓励多点执医等方面采取了有效措施，效果显著。 表1 分级诊疗实施具体措施省/市措施北京市1 增设医事服务费；2 统一各级医疗机构药品目录；3 重构慢病转诊流程；4 建立医联体理事会制度。上海市1 探索多种医联体形式：区域医联体，学科医联体+家庭医生；2 拉开二、三级医院医疗服务价格；3 建立分级诊疗信息平台；4 “1+1+1”签约组合试点；5 成立联合体理事会。厦门市1 “三师共管”：专科医师(诊断、治疗、带教、指导)、基层家庭医生(落实、执行治疗方案、日常监测和转诊)、健康管理师(健康教育和行为干预)；2 基层和大医院药品打通；3 以慢病为切入点；4 细化社区科室；5 取消对三级医院的门诊补贴；6 差异化的各级医疗机构财政补助。浙江省1 基层医疗机构首诊制、转出医疗机构负责制、慢病防治首席医生制；2 完善的转诊服务平台；3 开展基层慢病联合门诊和慢病连续处方制度试点；4 建立式区域检查共享中心、建设省市县三级信息平台。安徽省1 多种形式的医联体(城市医联

体+县域医联体)；2 以“常见病、多发病”为重点；3 统一药品目录；4 鼓励非公立医院加入医联体。

表2 落实基层首诊措施省/市措施北京市1 医疗机构空白村建设；2 推进家庭医生式服务；3 加强基层信息化建设；4 上浮基层医务人员待遇(薪酬和职称)。上海市1 加强全科医生和社区临床药师队伍培养；2 鼓励自上而下多点执医；3 强化基层技术、信息支撑；4 强化考核激励机制。厦门市1 增大财政投入，实施绩效改革；2 医保经费结余可用作奖金分配；3 扩充编制吸引人才。浙江省1 医疗人才和城市医院双下沉；2 鼓励多点执业；3 基层人才“输血”与“造血”并重。安徽省1 着重全科医生的培养；2 全科医生签约服务；3 在执业和职称上一专一全(专科+全科)制度。

在平台建设方面。强化基层医疗机构的信息化建设，充分利用互联网，构建医联体内的医疗信息共享平台、分级诊疗转诊平台、远程医疗平台等，如浙江杭州的智慧医疗模式。

2.2 以医联体为路径开展分级诊疗

医疗联合体是由区域医疗中心或者三级医院联合二级医院和区域内的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，又称为医联体[6]。医疗联合体的构建对于整合区域内医疗资源、完善区域医疗服务体系具有重要作用，也是当前我国实施分级诊疗的重点方向[7]。 各试点城市根据自身情况，初步形成了三种典型的医联体发展模式：

(1)松散型包括医院或科室托管模式、专科联盟，如上海瑞金医院与崇明分院、上海新华医院儿科医联体；

(2)紧密型一般指医疗集团，如镇江康复医疗集团；

(3)混合型是结合紧密型和松散型的模式，既有医疗联合体又建立专科联盟，如浙江省正在打造的基于浙江大学的医疗联合体和专科医联体。

经过近些年的建设和发展，对医联体的建设已有了一定的认知，医联体构建模式应该是多元化的，各地应根据自身医疗资源特性，因地制宜，探索城市区域医联体、县域医联体和综合医联体等多种形式的有效结合，如安徽省形成了城市医联体和县域医联体并存的格局，有效盘活了省、市、县乃至村的医疗资源。 2.3 医保支撑

分级诊疗是一项复杂的长期性工程，需要充分发挥医保支付价格杠杆作用，引导患者的就医行为，为分级诊疗的顺利推行提供保障。各地在医保改革上的做法基本一致，大多通过不同等级医疗机构差异化报销、提高转诊报销比例、总额指标向社区倾斜、阶梯式起付标准等方式来吸引群众留在基层。上海市在逐步探索按人头、病种付费等混合付费方式，医保费用按社区服务人数和签约人数支付，适当提高社区卫生服务中心医保额度。厦门市实行医保费用即时结算的，来吸引患者在基层就医。

3 分级诊疗制度实施中存在的问题 3.1 基层医疗机构服务能力不强

国家卫生计生委公布的2016年全国医疗服务情况显示，2016年1月到11月基层医疗卫生机构诊疗人次同比降低0.6%，三级医院同比增长7.9%；2016年11月仅仅同比提高3.9%，三级医院同比增长13.0%。可见，虽然近几年来我国在大力推进基层医疗服务能力建设，医联体的构建也在一定程度上提升了基层医疗服务水平，但是基层服务能力薄弱问题仍然显著存在。

(1)基层卫生技术人才存量有限、增量不明显。全国范围内基层医务人员数量严重不足。以北京为例，全科医生的数量和水平远低于国际水平，其数量占职业医师的比例仅为8.9%[8]。虽然各地都在加强基层卫生技术人才的培养，但是总体上数量少、培养周期长。

(2)内在动力不足。按照分级诊疗的制度设计，基层将承担更多的常见病、多发病

患者，工作压力增大，以当前的绩效工资无法做到有效激励。“基层首诊”是分级诊疗体系的网底，“基层接不住”将严重制约分级诊疗的实施。 3.2 医联体内利益分配机制不明确

在医联体的构建中，各级医疗机构必须明确自身功能定位，在保证患者权益的基础上，建立激励机制和约束机制，厘清各机构间的利益关系，切实保证上下转诊的通畅，实现分级诊疗制度的高效运作。

我国不同等级的医疗机构经济来源和行政隶属关系不同，组成医联体后各医院的经济利益也必然受到影响，医联体内的医疗机构间虽然保留了法人地位，管理，但在各自的利益分配上却没有明确的标准。缺乏合理的利益分配机制做为支撑，联合体极有可能流于形式，形同虚设。 3.3 医保力度不强

一方面，作为分级诊疗制度实施的重要保障，医保的力不强。通过医保支付来引导患者的就诊行为，本身就只能作为辅助，强制性不足。现行医保在各级医疗机构间报销比例差别不明显，目前只能通过控制调整报销范围、比例来分流患者，却无法约束患者对医疗机构的选择。另一方面，双向转诊制度不健全，在转诊病种、诊断、检查等方面未形成统一的标准，相关制度和医保费用的监督办法难以制定[9]。 3.4 认知度低

居民对分级诊疗的认知程度直接关系到就医意愿，而居民对分级诊疗的概念和意义认识严重不足。研究显示，被调查居民中有55.1%的居民不了解分级诊疗，61.2%的居民不接受分级诊疗，42.9%的居民更倾向于自由择医[10]。 4 对策建议

4.1 发挥主导作用

目前我国推行分级诊疗制度主要以医联体为抓手，因此首先要解决的是“大医院能

不能分下去”和“基层能不能接得住”这两大问题，对于实施过程中存在的问题，需要靠清晰的顶层设计来引导分级诊疗的顺利实施。一是要加快推进医联体内部利益分配机制的建立，改革医保支付方式，制定转诊指南，明确付费机制，让上级医院“舍得放”。二是要改革全科医生人事和培养制度，可以借鉴公务员待遇，提供相应的津贴、养老、继续教育等权益保障，吸引全科医生留在基层；在全科医生的培养上，可以采用定向培养模式，调整原来的“5+3”培养模式，探索适合我国国情的全科医生培养体系。 4.2 进一步强化基层服务能力建设

基层整体服务水平的提高要从外在和内在两方面入手：

(1)外在条件上。①应加大对基层医疗机构的投入，以保障基层医疗机构承担更多患者的基础条件；②由出面，通过适当补偿的方式，转移二、三级医院中常见病、慢性病的部分优质医疗资源到社区；③医联体内上级医院应担负起下级医院卫生技术人才培养的重任，可通过全科医师培养、进修等方式，从存量和增量两方面加强基层优质医务人员储备；④加快基层医疗机构标准化建设，尤其要加快基层医疗机构信息化建设，为分级诊疗的实施提供平台保障。

(2)内在条件上。基层医疗机构自身要不断努力，加强管理，改革现有绩效制度，建立绩效考核指标，打破平均主义的壁垒，充分发挥绩效考核的激励和约束作用。通过提高自身管理水平、完善职称晋升体系、改善社区医疗机构环境等吸引并留住优秀人才。

4.3 明确医联体内医疗机构的利益分配机制

研究医联体内医疗机构间利益分配机制，应由各地牵头，统一管理，通过签订协议或者制定相关标准的方式，明确职责和义务。在保证不损害居民和各医疗机构利益的前提下，切实解决医疗机构间帮扶动力不足的问题。建议借鉴浙江省医联体内托管医院模式，建立经济利益统一体，三级医院对县级医院进行托管，由被托管

方地方支付一定的托管费用，上级医院的医生下基层的劳务费由下级医院承担[12]。另外，各地应设置医联体专项资金，鼓励支持社会资本的加入，提高资金的使用效率。 4.4 完善医保

继续推进医保支付方式改革，探索实行总额预付制，“总额预算、超支分担、结余奖励”。利用医保费用的杠杆作用引导患者就医流向，保险报销比例向基层医疗机构倾斜，扩大基层报销范围，并取消上级医院的门诊费用报销，吸引患者优先选择基层就诊。对于临床路径内的病种，可制定包括二、三级医院和基层医院两部分临床路径，医保基金根据各自临床路径的费用报销[13]。另外，医保部门应探索建立基层医疗费用的监督机制，建立医联体区域内的监督小组，对上下转诊进行监督，对基层医疗机构转诊发生的费用进行评估和监督，评估结果提交至卫生计生委，作为医疗机构的综合评价指标之一。 4.5 加大宣传，提高认知度

只有充分调动了供需双方的执行意愿，分级诊疗制度才能顺利实施。一方面，可通过学术讲座、研讨会等方式宣传分级诊疗，提高各级医疗机构和医务人员对分级诊疗的认知度。另一方面，居民作为分级诊疗的主体，可通过社区宣传、新闻媒体等方式对分级诊疗的意义、方式、报销等进行长期宣传，提高居民对分级诊疗的认识，从而保证分级诊疗的顺利推行。 参考文献

[1] .关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发[2015]70号)[Z].2015.

[2] 刘国恩,官海静.分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键[J].中国全科医学,2016(22):2619-2624.

[3] 王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科

学,2015(1):11-15.

[4] 郭燕红.推进分级诊疗,构建连续健康服务[J].中国全科医学,2017(20):1-5. [5] 王玲,张天晔,易春涛.“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨[J].全科医学热点论坛,2017(20):80-84.

[6] 何水红,高长林,杜彬,等.医联体建设模式实践与思考[J].现代医院管理,2017,15(1):32-41.

[7] 朱凡,高卫益,马捷,等.新医改背景下瑞金-卢湾医疗联合体实践与思考[J].中国医院管理,2013,33(5):10-12.

[8] 王雪云,姚峥嵘,田侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].中国医院管理,2017,37(3):21-23.

[9] 邢春利,彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学,2015,5(2):9-13.

[10]王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理,2015(6):423-425.

[11]李章平,林锦,许方泳,等.医师多点执业制度实施障碍与对策[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):119-121.

[12]张泽洪.分级诊疗体系中基层医疗服务能力建构路径[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):102-105.

[13]朱夫,万祥波,杨扬.江苏镇江康复医疗集团推动分级诊疗的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):275-277.