湖南省医院消毒供应中心（CSSD)质量控制评价标准(100分） 日期： 单位： 得分： 评价专家： 评价项目评价内容评价方法分值扣分存在问题点1.CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。提供对外服务的机构有医疗机构执业#############################许可证或工商营业执照，并符合环保等部门的有关规定。22.CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，不宜建在地下室或半地下室。周围环境清洁，无污染源，区域相对。内部布局合理，通风和采光良好，温度、湿度、照明应一、建筑布符合相应工作区域要求，有机械通风换气设备。局（10分）2##########################################################################################################34.物品流向由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区和无菌物品存放区保持相对正压。有安全通道、灭火装置和疏散指引标记。1.医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置设备及配套设施。建筑面积满足医院实际工作需求，设备设施应符合国家相关规定。2.清洗消毒设备：应配有污物回收车、回收箱、分类台、手工清洗池、压力水、压力气、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品，二级及以上医院应配备机械清洗消毒设备。3.检查、包装设备：应配有器械检查台、敷料检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、带光源放大镜、压力气、绝缘检测仪、清洁物品装载设备二、设备设等。#############################施（10分）32221
施（10分）4.灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器及相应的监测设备、无菌物品装载及卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌器和低温灭菌器及相应的监测设备，并有配套的辅助设施。低温灭菌区域配置相应环境有害气体浓度超标报警器。5. 储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。6.应配有水处理设备。清洗用水应有自来水、热水、软水、纯化水供应，终末漂洗用水的电导率≤15µS/cm（25℃）。灭菌蒸汽供给水的质量指标符合要求。1.医用清洗剂、消毒剂和灭菌剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洗剂、消毒剂和灭菌剂，使用遵循厂家产品说明书。护士能掌握常用清洗剂、消毒剂和灭菌剂的正确使用方法、性质、毒性及注意事项，安全使用。医用润滑剂为水溶性，不影响灭菌介质的穿透性和器械的机械性能。#############################
2112三、耗材管2.包装材料:最终灭菌医疗器械包装材料应符合GB/T19633和YY/T0698的要求。普通棉#############################理（5分）布应为非漂白织物，除四边外不应有缝线，不应缝补，初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆。开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料。3.消毒灭菌监测材料：应符合国家相关标准和规定，在有效期内使用。自制测试标准包应符合WS/T367的相关要求。21#############################################################################【查阅资料】1.查CSSD管理架构图。2.查主管部门与相关职能部门的检查整改记录。2.集中管理：CSSD实施包括硬式內镜在内的所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品的集中处置。3.分区域管理，实施组长负责制，各岗位分工明确、合理。各区域工作人员相对固定，【查阅资料】查科室管理组织与流程优化，衔接合理。科室核心小组职责明确,设质控员。职责分工。2214.根据医院规模和工作量科学合理配置护士、灭菌员和其他工作人员。人员资质符合国家要求，护士长应具有大专及以上学历、从事护理工作5年和消毒供应中心工作1年以上#############################。灭菌员持特种设备作业人员证上岗。工作人员身体健康，每年进行体检。四、组织管理（10分）
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四、组织管理（10分）【查阅资料】查制度、职责、应急预案与操作流程资料。5. 建立健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、操作流程和大型设备的操作规程。【访谈调查】抽查1-2名员工询问应急预案处置流程16.专科质量管理体现持续改进，实行非惩罚性不良事件报告制度，员工主动报告不良事件，科室对不良事件有原因分析、整改和追踪，定期对员工进行安全警示教育。#############################有职业暴露规范处置流程，发生暴露有上报和追踪记录。27.科室有职业防护相关规定，根据工作岗位的不同需要，防护用品配备齐全、定位放置。职业防护培训到位，对职业防护知晓率和职业防护用品使用率100%。防护用品合格、有效。1. 设备安装及检修有质量审核、验收记录。定期对CSSD压力蒸汽灭菌器及蒸汽发生器的压力表、安全阀等进行校验，每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数。清洗消毒器应每年有温度、时间等主要性能参数的检测。每日进行设备运行前的安全检查并登记备查。2.各职能部门保障CSSD各类物资供应以及水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，满足工作需要。【现场核查】查防护用品的配置、使用与完好性。【查阅资料】查科室职业防护规范。【访谈调查】询问1-2名员工职业防护知识。【查阅资料】查设备档案：说明书、安装验收、质量审核、维护保养、灭菌器和清洗机性能参数校验等资料，查日常运行前安全检查相关记录。【现场核查】查看设备运行情况，查压力表、安全阀校验效期。【现场核查与访谈】了解水电气（汽）的供应情况。132【现场核查】查库房管理、物品3.CSSD库房管理规范，无菌物品与非无菌物品分库房放置，建立出入库登记制度，无过效期。期物品。发放记录应具有可追溯性。【查阅资料】查发放登记。4.建立完善的监测制度，清洗、消毒、灭菌效果的物理、化学、生物监测（执）应符合WS310.3-2016的要求，质量控制过程满足追溯要求。专人负责质量监测工作。日常监测和定期监测有记录，体现持续改进。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保存期应≥3年。【查阅资料】查消毒、灭菌各项监测记录。【现场核查】查化学和生物监测材料和使用情况。25五、质量控制（20分）3
五、质量控制（20分）【查阅资料】查医院外来器械管理处置制度，外来器械出入CSSD交接记录，植入物生物监测资料5.医院建立外来医疗器械集中管理制度和处理流程，处置规范，记录完善。处置人员应。相对固定，遵照厂家说明书处置外来医疗器械。灭菌植入型器械应每批次进行生物监【现场核查】查外来器械与植入测，生物培养记录完善。使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可交器械供应物的现场处置。择期手术最晚应商。于术前日15时将器械送入CSSD。【访谈调查】询问护士外来器械与植入物处置流程。【现场核查】查看无菌物品卸载前灭菌质量检查执行情况。【访谈调查】询问灭菌员和无菌物品发放人员：无菌物品不能发放、不能使用和召回的情形。【查阅资料】查灭菌失效的分析、处置、整改、监测记录。【跟踪核实】抽查湿包、灭菌不合格问题，跟踪改进效果。56.灭菌质量的监测：包外湿包、物理监测及包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内湿包和包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。3【现场核查】查看各区域工作人1. 诊疗器械、器具和物品处理的基本要求：各区域工作人员按 WS 310.1-2016 的要求员着装是否规范，职业防护是否着装，严格执行消毒隔离制度，做好职业防护。一般感染物品应遵循先清洗后消毒的处到位，处理流程是否符合标准要求。理程序，特殊感染物品应专项密闭回收，按要求单独处理。【现场访谈】询问特殊污染器械的处置流程。2. 诊疗器械、器具和物品处理的操作流程:2.1 回收：使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。CSSD定时、集中进行密闭式回收，不得在诊疗场所进行清点。2.2 分类：在CSSD去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查，根据物品材质、精密程度等分类。#############################2.3 清洗：严格执行操作流程。手工清洗符合冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗流程要求，操作正确；机械清洗遵循生产厂家的使用说明。清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁；清洗质量不合格的，应重新处理。42234
2.4 消毒：清洗后的诊疗器械、器具和物品首选机械湿热消毒，消毒时间和温度符合要求，有记录可查；不耐受高温和湿热的诊疗器械、器具和物品消毒可用75%乙醇、酸性氧3化电位水，或合格的消毒药械进行消毒，并符合相关规定。2.5 干燥：首选干燥设备进行干燥处理，根据器械的材质选择适宜的干燥温度；对不耐热器械、器具和物品使用消毒的低纤维絮擦布、压力气或95%乙醇进行干燥处理。不应2使用自然干燥法进行干燥。2.6 器械检查与保养:应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。清洗质量不合格的器械应重新处理，器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应使用医用润滑剂进行器械保养，3保养得当。待灭菌包中器械清洗的合格率100%。六、工作流程（30分）##########################################################################################################32.8 灭菌：根据物品性能选择合适的灭菌方法，装载、卸载符合要求。预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前进行空载B-D试验，选择正确的灭菌程序，严格遵循操作流程，密切观察灭菌器运行；卸载前确认监测结果合格，检查包装完好性及有无#############################4湿包现象，灭菌合格率100%。2.9 储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区，定位放置，标识明显；无菌物品储存有效期、储存环境的温湿度符合要求；一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。无菌物品2存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。近效期的物品合理处置。#############################5
#############################2.10 无菌物品发放：无菌物品发放遵循先进先出的原则，发放时确认无菌物品的有效性和包装完好性，植入物及植入型手术器械应在生物监测合格后发放，并做好相关记录。运送无菌物品的器具使用后，应清洁消毒处理，干燥存放，无菌物品发放正确率100%。21. 应建立CSSD工作人员的继续教育制度，开展培训，更新知识。有参加全院感控知识培【查阅资料】查继续教育制度、训记录，灭菌员参加相关专业知识的培训并取得培训证。护士长、质控员每年至少外出外出培训证书。接受培训一次。2. 应开展相关法律法规及有关标准规范、操作指南的培训。根据本科室岗位职责、操作流程、消毒隔离、质量管理、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事七、专科培件的应急预案开展以岗位需求为导向的常规培训。33训（10分）【查阅资料】查各层级培训计划3. 建立员工继续教育档案，分层培训和考核。根据各岗位人员任职条件、岗位职责、工及培训执行记录，查考核记录。作内容、考核要求，进行与其岗位职责相应的专科知识与技能培训，培训及考核合格率【访谈调查】抽查2-3人针对培训内容进行提问考核。100%。培训、考核记录完善。4. 新进人员实行规范化培训，各区轮岗，考核合格后方可上岗。1. 建立与临床科室联系的相关制度。定期与临床科室沟通交流，了解临床需求，对存在的问题及时整改、反馈，解决相关问题；临床科室应积极配合CSSD工作，并接受其有针对性的专业技术指导（如用后器械的初步处理与保湿、索要器械说明书等）。CSSD满意度不低于85%。【查阅资料】1.查临床科室联系制度及临床意见征询与沟通反馈记录。2.查医院满意度调查数据。223八、满意度（5分）2. 实施绩效管理，工作人员对绩效方案知晓、满意。CSSD 员工年离职率不高于10%。#############################2##############################################################################################################################################6
